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) 基本チェックリスト記入結果:事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし 基本チェックリスト記入日: 年 月 日 障害等認定 身障( )、…
【確認印】 基本チェックリストの(該当した項目数)/(質問項目数)を記入して下さい 地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さ…