住所） （氏名） ※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載する…
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2022年8月10日
変更がない旨の申立書（運動器機能向上事業又は認知症予防事業） （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
＜申請者＞ 名称 代表者の氏名 ＜事業所＞ 名称 記 …
2021年6月22日
利用者基本情報 （Word 54.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
ﾌﾘｶﾞﾅ 本人氏名 男・女 M・T・S 年 月 日生（ ）歳 住 所 Tel Fax （ ） …
2021年6月11日
セルフチェック表 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
つけてください。 名前 質問 ○をつけて ください １＊ 今日の日付や曜日がわからないことがある はい…
2021年6月11日
MMSE （Word 22.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
氏 名： ■MMSE(Mini-Mental State Examination)■ 質 問 内 容 回答 得点 １（5点） …
2021年6月22日
介護予防サービス・支援計画書 （Word 51.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
計画作成者氏名 委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先） …
2021年6月11日
GDS15評価票 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
つけてください。 名前 質問 ○をつけてください １ 今の生活に満足していますか ０：はい １：いいえ ２ 毎日の活…
2021年7月19日
様式第3号 廃止（休止）届出書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を廃止（休止）す…
2021年7月19日
付表4 （Word 25.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
事項 記入者氏名 事業所 フリガナ 名称 所在地 （郵便番号 ― ） 連絡先 電…
2021年7月19日
様式第4号 再開届出書 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
あて先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を再開しましたの…
2021年7月19日
添付書類一覧 （Word 47.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
書類一覧 事業所の名称 添 付 書 類 申請する事業の種類 備考 運動器機能向上事業 認知症予防事業 １ 様式第１号 事業所指定申請書 …
2021年7月28日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金交付申請書（様式第2号） （Word 77.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
住所） （氏名） ? ※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載す…
