氏名 所属団体 備考 平下 和重 岐阜県タクシー協会岐阜支部 山田 健太郎 株…
絞り込み
カテゴリで絞り込み
| ここから本文です。 |
2022年7月11日
参考様式9 誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業用） （Excel 15.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
（代表者の職名・氏名） 申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 …
2022年8月10日
変更がない旨の申立書（運動器機能向上事業又は認知症予防事業） （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
代表者の氏名 ＜事業所＞ 名称 記 ①申請者の登記事項証明書又は条例等 ②事業…
2023年2月20日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金交付事前相談申込書（様式第1号） （Word 76.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
住所） （氏名） ※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載する…
2023年3月3日
岐阜市福祉有償運送に係る管理体制に関する要綱 （PDF 451.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
旅客運送者の名称 氏 名 住 所 入会年月日 運送を必要とする理由 備考番号 様式第2号（その2）（第5条関係） 自家用有償旅客運送者の名称 …
2021年6月11日
MMSE （Word 22.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
氏 名： ■MMSE(Mini-Mental State Examination)■ 質 問 内 容 回答 得点 １（5点） …
2021年6月18日
サービス予定及び実績報告票 （Excel 44.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
被保険者氏名 予防訪問介護Ⅲ・日割 生年月日 …
2021年6月11日
事前・事後アセスメント票 （Excel 45.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
男・女 氏名 事業所名 生年月日 大・昭 年 月 日生 報告担当者 痛みの部位と程度…
2021年6月11日
自己確認票 （Excel 66.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
氏 名 家でも脳の活性化をしよう！ （例）散歩、ゲーム、新聞を読む、家庭での役割を持つ、洗濯物をたたむなど。 どんな脳の活…
2021年6月11日
指導経過記録票 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
生 事業所名 氏名 全体 の 目標 個別運動 プログラム 目標 《プログラム作成者》職種 …
2021年6月11日
セルフチェック表 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
つけてください。 名前 質問 ○をつけて ください １＊ 今日の日付や曜日がわからないことがある はい…
2021年6月11日
個人活動チェック表 （Excel 29.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
人活動チェック表 氏名 月分 得点 5点 ４点 ３点 ２点 １点 第 回目 / 第 回目 …
2021年6月11日
GDS15評価票 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
つけてください。 名前 質問 ○をつけてください １ 今の生活に満足していますか ０：はい １：いいえ ２ 毎日の活…
2021年6月11日
運動器機能向上事業、認知症予防事業参加報告書 （Excel 39.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
員（ ５ 人） 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 …
2021年7月28日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金交付申請書（様式第2号） （Word 77.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
住所） （氏名） ? ※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載す…
2021年7月19日
様式第4号 再開届出書 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
代表者の氏名 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を再開しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1 …
2021年7月19日
様式第3号 廃止（休止）届出書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
代表者の氏名 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を廃止（休止）するので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1…
2021年7月19日
様式第2号 変更届出書 （Excel 31.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
名称 代表者の氏名 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1 指定内容を変更した事業所 名称 …
2021年7月19日
様式第1号 指定申請書 （Excel 38.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
代表者の氏名 介護予防・日常生活支援総合事業（訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス、基準緩和型デイサービス、運動機能向上事業及び認知症予防…
