氏名 所属団体 備考 平下 和重 岐阜県タクシー協会岐阜支部 山田 健太郎 株…
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2022年7月11日
参考様式9 誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業用） （Excel 15.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
（代表者の職名・氏名） 申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 …
2022年8月10日
変更がない旨の申立書（運動器機能向上事業又は認知症予防事業） （Word 26.0KB） word
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代表者の氏名 ＜事業所＞ 名称 記 ①申請者の登記事項証明書又は条例等 ②事業…
2023年3月3日
岐阜市福祉有償運送に係る管理体制に関する要綱 （PDF 451.5KB） pdf
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旅客運送者の名称 氏 名 住 所 入会年月日 運送を必要とする理由 備考番号 様式第2号（その2）（第5条関係） 自家用有償旅客運送者の名称 …
2023年2月20日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金交付事前相談申込書（様式第1号） （Word 76.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
住所） （氏名） ※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載する…
2021年7月20日
岐阜市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する要綱 （PDF 135.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
に申請者等の代表者の氏名及び住所 (3) 指定年月日 (4) 事業開始年月日 (5) 運営規程 (6) 介護保険事業所番号 (7) 前各号に…
2021年7月19日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.8KB） excel
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種 勤務 形態 氏名 第１週 第２週 第３週 第４週 4週の合計 週平均の勤務時間 常勤換算後の人数 …
2021年7月28日
（1）説明会当日資料 （PDF 1.7MB） pdf
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した要支援者の人数や氏名等を報告をしていただきます。 また、参加者の状態把握のためにも、地域包括支援センターとの連携をしっかりと 取っ…
2021年7月19日
付表4 （Word 25.6KB） word
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事項 記入者氏名 事業所 フリガナ 名称 所在地 （郵便番号 ― ） 連絡先 電…
2021年7月19日
様式第1号 指定申請書 （Excel 38.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
代表者の氏名 介護予防・日常生活支援総合事業（訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス、基準緩和型デイサービス、運動機能向上事業及び認知症予防…
2021年7月19日
様式第2号 変更届出書 （Excel 31.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
名称 代表者の氏名 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1 指定内容を変更した事業所 名称 …
2021年7月19日
様式第3号 廃止（休止）届出書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
代表者の氏名 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を廃止（休止）するので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1…
2021年7月19日
様式第4号 再開届出書 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
代表者の氏名 次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業を再開しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 2 1 …
2021年7月28日
岐阜市住民主体型デイサービス事業等補助金交付申請書（様式第2号） （Word 77.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
住所） （氏名） ? ※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載す…
2021年6月11日
個人活動チェック表 （Excel 29.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
人活動チェック表 氏名 月分 得点 5点 ４点 ３点 ２点 １点 第 回目 / 第 回目 …
2021年6月11日
運動器機能向上事業、認知症予防事業参加報告書 （Excel 39.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
員（ ５ 人） 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 …
2021年6月11日
MMSE （Word 22.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
氏 名： ■MMSE(Mini-Mental State Examination)■ 質 問 内 容 回答 得点 １（5点） …
2021年6月11日
セルフチェック表 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
つけてください。 名前 質問 ○をつけて ください １＊ 今日の日付や曜日がわからないことがある はい…
2021年6月11日
指導経過記録票 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
生 事業所名 氏名 全体 の 目標 個別運動 プログラム 目標 《プログラム作成者》職種 …
2021年6月11日
自己確認票 （Excel 66.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
氏 名 家でも脳の活性化をしよう！ （例）散歩、ゲーム、新聞を読む、家庭での役割を持つ、洗濯物をたたむなど。 どんな脳の活…
