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氏名 所属団体 備考 平下　和重 岐阜県タクシー協会岐阜支部 　 山田　健太郎 株…

住所） （氏名）　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載する…

旅客運送者の名称 氏　　　名 住　　　所 入会年月日 運送を必要とする理由 備考番号 様式第2号（その2）（第5条関係） 自家用有償旅客運送者の名称 …

（代表者の職名・氏名） 　申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 …

　　　　　　代表者の氏名 　　　　　　　＜事業所＞　名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記 ①申請者の登記事項証明書又は条例等 ②事業…

殿 計画作成者氏名 目標 評価期間 目標体制状況 目標 達成／未達成 目標達成しない原因 （本人・家族の意見） 目標達成しない原因 （計画作成者…

被保険者氏名 予防訪問介護Ⅲ・日割 生年月日 …

員（ ５　人） 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 名前 生年月日 開始月 事業対象者 要支 援者 参加回数 参加日 …

ﾌﾘｶﾞﾅ 本人氏名 　 男・女 M・T・S　　年　　月　　日生（　　　）歳 住　　所 Tel Fax 　　　　（　　　） 　　　 …

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 計画作成者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年月日 内容 …

　 計画作成者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）　　　　　　…

男・女 氏名 事業所名 生年月日 大・昭 年 月 日生 報告担当者 痛みの部位と程度…

氏　名 氏　名 第　　　　　回目 目標 …

つけてください。 名前　　　　　　　　　　　　　　　 質問 ○をつけてください １ 今の生活に満足していますか ０：はい １：いいえ ２ 毎日の活…

氏　名 家でも脳の活性化をしよう！ （例）散歩、ゲーム、新聞を読む、家庭での役割を持つ、洗濯物をたたむなど。 　　　どんな脳の活…

人活動チェック表 氏名 月分 得点 5点 ４点 ３点 ２点 １点 　第　　　回目 　　　　 　　　　　　　/ 　第　　　回目 　　　　 …

　　　　　　　　　　氏　名： ■MMSE(Mini-Mental State Examination)■ 質　問　内　容 回答 得点 １（5点） …

つけてください。 名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 質問 ○をつけて ください １＊ 今日の日付や曜日がわからないことがある はい…

生 事業所名 氏名 全体 の 目標 個別運動 プログラム 目標 《プログラム作成者》職種 …

住所） （氏名）　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 団体にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載す…