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　　　　　年 　月 　 日 　　　　（あて先）岐阜市長 申請者 （名称） …

　　　　　　　　　　年　　月　　日 ＜申請者＞　名称 　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名 　　　　　　　＜事業所＞　名称 　　　　…

条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （住所） （氏名）　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　…

状況報告書（　　　　年　　月　　日現在） 報告内容 会員の異動があった場合は、旅客の 名簿（福祉用）（様式第2号（その 1））及び旅客の名簿（セダン車両…

その他 　　　月　　　日 ① ③ ⑤ 　　　月　　　日 ② ④ 　　　月　　　日 …

事業所名 生年月日 大・昭 年 月 日生 報告担当者 痛みの部位と程度 運動に際してのリスク …

ましょう 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　…

男･女 生年月日 大・昭 年 月 日生 事業所名 氏名 全体 の 目標 個別運動 プログラム 目標 …

　　実施日：平成　　年　　月　　日（初回・11回目）　 【セルフチェック評価票】 以下の1から15の質問をよんで「はい」「いいえ」のどちらかに○をつけてくだ…

事業所名 年月日 プログラム実施内容 1 ・歌 ・メインメニュー ・運動・体操（　　　　　　） （　　　　　　　　　　　　　　） ・計…

実施日：平成　　年　　月　　日 (初回・11回目) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名： ■MMSE(Mini-Mental State Ex…

　　実施日：平成　　年　　月　　日（初回・11回目） 【ＧＤＳ１５評価票】 気持ちが落ち込むことはないですか？ 確認してみましょう！ 以下の１から１５の…

　デイ 平成　　　年　　　月　～　平成　　　年　　　月　 　　 教室の定員（　　　人） 平成〇〇年〇〇月　～　平成〇〇年〇〇月　 　　 …

　再開届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 名称　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名　　　　　　　　　　　　 次のとおり介…

・休止届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 名称　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名　　　　　　　　　　　　 次のとお…

　　　　　年　　　月　　　日 (あて先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 …

　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　 名称 代表者の氏名 　介護予防・日常生活支援総合事業…

　 生年月日 　 当該運動器機能向上事業所又は認知症予防事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 　 同一敷地内の他…

（　　　　年　　　月分）　事業の種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） …

所 (3) 指定年月日 (4) 事業開始年月日 (5) 運営規程 (6) 介護保険事業所番号 (7) 前各号に掲げるもののほか、市長が適当と…