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条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （住所） （氏名）　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　…

状況報告書（　　　　年　　月　　日現在） 報告内容 会員の異動があった場合は、旅客の 名簿（福祉用）（様式第2号（その 1））及び旅客の名簿（セダン車両…

　　　　　年 　月 　 日 　　　　（あて先）岐阜市長 申請者 （名称） …

　　　　　　　　　　年　　月　　日 ＜申請者＞　名称 　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名 　　　　　　　＜事業所＞　名称 　　　　…

　 相　談　日 年　　月　　日（　　） 来　所・電　話 その他（　　　　　　） 初　回 再来（前　　/　　） 本人の現況 在宅・入院又は入所中（…

令和 年 月 サービス予定及び実績報告票 予防訪問介護Ⅰ …

　　　　　　　　 年月日 内容 年月日 内容 1 　介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過は、具体的には、時系列に出…

様　　　　　歳　認定年月日　　年　　月　　日　認定の有効期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　 計画作成者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

事業所名 生年月日 大・昭 年 月 日生 報告担当者 痛みの部位と程度 運動に際してのリスク …

その他 　　　月　　　日 ① ③ ⑤ 　　　月　　　日 ② ④ 　　　月　　　日 …

ましょう 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　日 　　　月　　　…

　　実施日：平成　　年　　月　　日（初回・11回目） 【ＧＤＳ１５評価票】 気持ちが落ち込むことはないですか？ 確認してみましょう！ 以下の１から１５の…

　デイ 平成　　　年　　　月　～　平成　　　年　　　月　 　　 教室の定員（　　　人） 平成〇〇年〇〇月　～　平成〇〇年〇〇月　 　　 …

実施日：平成　　年　　月　　日 (初回・11回目) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名： ■MMSE(Mini-Mental State Ex…

事業所名 年月日 プログラム実施内容 1 ・歌 ・メインメニュー ・運動・体操（　　　　　　） （　　　　　　　　　　　　　　） ・計…

　　実施日：平成　　年　　月　　日（初回・11回目）　 【セルフチェック評価票】 以下の1から15の質問をよんで「はい」「いいえ」のどちらかに○をつけてくだ…

男･女 生年月日 大・昭 年 月 日生 事業所名 氏名 全体 の 目標 個別運動 プログラム 目標 …

・休止届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 名称　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名　　　　　　　　　　　　 次のとお…

　　　　　年　　　月　　　日 (あて先）岐阜市長 名称 代表者の氏名 　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 …

　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　 名称 代表者の氏名 　介護予防・日常生活支援総合事業…