） 提供時間 □ ２４時間常駐 □ 夜間は緊急通報サービスによる（下の日中体制の時間以外の時間帯） 日中体制 午前 時 ～ 午…
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2023年3月13日
重要事項についての説明書（平成27年3月31日以前に登録申請（登録の更新は除く）） （Excel 1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
2023年3月13日
重要事項についての説明書（令和元年12月14日以降に登録申請（登録の更新は除く）） （Excel 8 excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
） 常駐する時間 日中 時 分 ～ 時 分 人員 人 上記以外の時間 時 分 ～ 時 分 人員 人…
2023年3月13日
（様式第17号）事故報告書（別紙） （Excel 28.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
時 分頃（24時間表記） 発生場所 ? 居室（個室） ? 居室（多床室） ? トイレ ? 廊下 ? 食堂等共用部 ? 浴…
2023年3月13日
（様式第14号）定期報告書（別紙） （Excel 63.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
注1 2月1日時点の状況を記入願います。 注2 背景が黄色の部分に全て記入願います。 提出日 年 月 日 …
2023年3月13日
重要事項についての説明書（平成27年4月1日以降、令和元年12月13日以前に登録申請（登録の更新は除 excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
） 常駐する時間 日中 時 分 ～ 時 分 人員 人 上記以外の時間 時 分 ～ 時 分 人員 人 …
2021年6月11日
事前・事後アセスメント票 （Excel 45.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
秒) 通常歩行時間(秒) 最大歩行時間(秒) 生活チェック 運動の習慣は ありますか 週 回 ・ 毎日 分 週 …
2021年6月18日
サービス予定及び実績報告票 （Excel 44.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
3級・日割 提供時間帯 サービス内容 サービス 事業所名 日付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 …
2021年6月11日
実施プログラム報告書 （Excel 28.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
） ・曜日、時間帯毎にまとめて作成。 ・赤線などで仕切り、備考欄に記入。
2021年6月11日
運動器機能向上事業、認知症予防事業参加報告書 （Excel 39.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
1 42 ・曜日、時間帯毎にまとめて作成。 ・赤線などで仕切る。 参加日を記入。 どちらかに○をつける
2021年7月20日
岐阜市通所型サービスCに係る運動器機能向上事業及び認知症予防事業Q＆A Ver.2 （Excel 1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
て、自己負担金や実施時間等、本事業についての記載をしてください。 [Sheet2] [Sheet3]
2021年7月19日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
の合計 週平均の勤務時間 常勤換算後の人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 …
2021年10月27日
加齢対応構造等のチェックリスト 改修 （Excel 152.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
年 月 日時点で、上記のとおりであることを誓約します。
2021年10月27日
加齢対応構造等のチェックリスト 新築 （Excel 232.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
年 月 日時点で、上記のとおりであることを誓約します。
