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資格 □保健師　□看護師 資格取得（取得予定）日：　　　年　　月　　日 ※保健師に準ずる者の場合はその該当要件を記入してください。 職歴 期間…

の申立書 介護保険法第１１５条の４５の６による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません。 なお、やむを得ず当…

外 医療･介護サービスとの連携 □　住宅に医療機関又は介護保険事業所が併設されている 【名称・種別】 □　協定等を通じて近隣の医療機関又は…

については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、…

については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、…

様式９－１　誓約書（介護予防日常生活支援総合事業用） 15 事業計画書

支援センターや担当のケアマネジャーが対象者に各事業所の事業内容等説明する際に使用できるよう、HPに掲載する予定です。

については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、…

第5条関係） 介護予防・日常生活支援総合事業　廃止・休止届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 名称　　　　　　　　　　　　　　　　…

第5条関係） 介護予防・日常生活支援総合事業　再開届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 名称　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者…

については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、…

の予防及びその家族の介護の負担を軽減するため実施する岐阜市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱（平成28年3月25日決裁）別表に規定する住民主体型デイサービス…

年　月　日　（前回の介護度　　　　　） 基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし 基本チェックリスト記入日：　年　月　日 障…

業対象者 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） Ｎｏ．　　　　　　　 利用者名　　　　　　　　　　　　　様　　　　　歳　認…