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日 ⻄暦 年 ⽉ 日 法人名 事業所(施設)名 事業所番号 サービス種別 氏名・年齢・性別 氏名 年齢 性別: ☐ 男性 ☐ 女性 サービス提供開始…
(昭和五十一年六月四日法律第五十七号)第 11 条及び第 12 条並 びに同法施行規則(昭和 51 年通商産業省令第 89 号)第 8 条から 11 条の規定…