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[役員名簿] （参考：様式第４号） 役 員 等 名 簿 （令和　　年　　月　　日現在） 個人又は法人の名称：　　　　　　　…

難行動 支援者 名簿登録 □ 有 【要支援者への配慮事項】 □ いらない □ 無 …

） [体制加算名簿様式（既存・相談支援）] ＜行動障害支援体制加算＞ 行動援護・重度訪問介護利用者等行動障害支援に関する専門性をようする利用者名簿 …

） [体制加算名簿様式（既存・相談支援）] ＜行動障害支援体制加算＞ 行動援護・重度訪問介護利用者等行動障害支援に関する専門性をようする利用者名簿 …

様式４ □　法人役員名簿 様式５ □　センター設置予定地 様式６ □　職員確保に関する計画 様式７ □　高齢者の保健・医療・福祉・介護サービス等の実…

[（別添1）①役員名簿] 別添 1 役　　員　　名　　簿 （ふりがな） 役名等 氏　　　名 法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載…

[（別添1）①役員名簿] 別添 1 役　　員　　名　　簿 （ふりがな） 役名等 氏　　　名 …

　　　　 [①役員名簿] 別添 1 役　　員　　名　　簿 （ふりがな） 役名等 氏　　　名 法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載…

42 役員・評議員名簿 － － － ○ － － － － 43 その他所轄庁が必要と認めた書類 △ △ △ △ △ △ △ － 注： 全…

及び連絡先を記載した名簿を整備しておくこと。 ●施設の管理規程等はあるか。 ある　・　ない …

員の状況 　　職員名簿及び給与内訳等　⇒　常勤、非常勤職員等、すべての職員について記入してください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　また、パー…

　　　２　職員名簿 　　　３　非常勤職員名簿 　　　４　昨年度・今年度月別在籍・入退所人員調べ 　　　５　昨年度職員研修実績表 　…

⑤ ・保育所職員名簿 　・乳児　　おおむね3人につき1人以上 　・満1歳以上満3歳に満たない幼児　　おおむね6人につき1人以上 …

及び連絡先を記載した名簿を整備しておくこと。 ●施設の管理規程等はあるか。 ある　・　ない …

5条の34 役員等名簿 □実施　　　□未実施 □公表している　　□公表していない □法人ホームページ　　□その他　（URL等 : 　…

「掛金の納付対象職員名簿」又は「被共済職員従業状況届」を添付すること。 [様式3] 3 利用者の状況 （１）施設入所支援利用者名簿 （ 令…

利用者名簿 Ａ Ｂ …

[体制加算　名簿] ＜行動障害支援体制加算＞ 行動援護・重度訪問介護利用者等行動障害支援に関する専門性をようする利用者名簿 …