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2024年4月3日

体制様式 相談 別紙1~4、入院時情報提供等 (Excel 153.5KB) excel

了者名 5 公表の有無 有  ・  無 6 公表の方法 ① 基幹相談支援センターの委託を受けている、児童発達支援センターと一体的に運 …

2024年4月3日

介護給付費等算定に係る体制届 相談 別紙1~4、入院時情報提供等 (Excel 153.5KB) excel

了者名 5 公表の有無 有  ・  無 6 公表の方法 ① 基幹相談支援センターの委託を受けている、児童発達支援センターと一体的に運 …

2024年4月16日

体制様式 別紙11~20 (Excel 149.5KB) excel

を証明する運営規程の有無 有   ・   無 …

2024年4月16日

介護給付費等算定に係る体制届 別紙41~49 (Excel 92.0KB) excel

有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 …

2023年8月22日

付表2-2 (Excel 43.0KB) excel

名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添付書類 備考  1 「基準上の必要人数」欄には、記載しないでく…

2023年8月22日

付表2 (Excel 45.5KB) excel

名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添付書類 備考  1 「基準上の必要人数」欄には、記載しないでく…

2023年8月22日

付表1 (Excel 47.5KB) excel

無 多機能型実施の有無 有   ・   無 添付書類 備考  1 「基準上の必要人数」、「基準上の必要値」欄には、記載しないでください。  2…

2023年8月22日

付表4-2 (Excel 41.5KB) excel

名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添付書類 備考  1 「基準上の必要人数」欄には、記載しないでく…

2023年8月22日

付表4 (Excel 43.5KB) excel

名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添付書類 備考  1 「基準上の必要人数」欄には、記載しないでく…

2023年8月22日

付表5 (Excel 40.5KB) excel

他 多機能型実施の有無 有   ・   無 添付書類 備考  1 「基準上の必要人数」欄には、記載しないでください。  2 記入欄が不足する場…

2023年8月22日

付表6 (Excel 41.0KB) excel

名 多機能型実施の有無 有   ・   無 添付書類 備考  1 「基準上の必要人数」欄には、記載しないでください。  2 記入欄が不足する場…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 346.0KB) excel

介護従業者との兼務の有無 有 ・ 無 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務(兼務の場合記入) 事業所等の名称 兼…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 345.5KB) excel

介護従業者との兼務の有無 有 ・ 無 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務(兼務の場合記入) 事業所等の名称 兼…

2023年8月22日

付表3 (Excel 46.0KB) excel

無 多機能型実施の有無 有   ・   無 添付書類 備考  1 「基準上の必要人数」欄には、記載しないでください。  2 記入欄が不足する場…

2023年6月9日

参加申込書 (Excel 20.6KB) excel

病気の有無 有  ・  無 有の場合 ・ 傷病名 あなたの主治医は、 ウオーキングに参加する ことに差支えがないと 判…

2021年8月4日

特定障害福祉サービス 付表 (Excel 332.0KB) excel

多機能型実施の有無 有  ・  無 利用料 その他の費用 その他参考となる事項 第三者評価の実施状況 している ・ していな…

2021年8月4日

特定相談支援・障害児相談支援 付表 (Excel 65.5KB) excel

支援専門員との兼務の有無   有  ・  無   他の事業所又は施設の従業者との兼務(以下、有の場合記入) …

2021年8月4日

特定相談支援・障害児相談支援 付表 (Excel 61.5KB) excel

支援専門員との兼務の有無   有  ・  無   他の事業所又は施設の従業者との兼務(以下、有の場合記入) …

2021年7月19日

指定申請書 (Excel 45.0KB) excel

療所又は薬局の該当の有無 有   ・   無 現に受けている生活保護法による指定の有効期間満了日    年   月 日 (更新…

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