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老人居宅生活支援事業開始届 開始しようとする事業 種　　　　類 提供する便宜等の内容 経営者 （法人） 氏　名 （名　称） 住　　　　　　　所 …

（上記取組の開始時期） 令和 年 月 （ 実施済 予定 ） 0 その他 0 実施する ④…

（上記取組の開始時期） 令和 年 月 （ 実施済 予定 ） 0 その他 0 実施する ④…

　は、新たな事業の開始として、別途届け出ること。 ３　「経営者」欄には、当該事業を経営する者が個人である場合にはその者の氏名及び住所を記入 　し、市町村、…

合は入所定員 事業開始年月日 　　年　　　月　　　日 　上記のとおり、老人デイサービスセンター、老人短期入所施設又は老人介護支援センターを設置したいので、…

事業開始時の利用者の推定数 人 添付書類 別添のとおり 備…

指定申請をする事業の開始予定年月日 様　式 共生型サービス申請時に? …

（上記取組の開始時期） 平成 30 年 4 月 （ 実施済 予定 ） 0 その他 1 実施する …

　2　適用開始年月日 年 月 日 …

適用開始日 添付資料 該当番号 …

（上記取組の開始時期） 平成 30 年 4 月 （ 実施済 予定 ） 0 その他 1 実施する …

（上記取組の開始時期） 平成 30 年 4 月 （ 実施済 予定 ） 0 その他 1 実施する …

該当番号 適用開始日 各サービス共通 地域区分 　11．一級…

年度（毎年４月１日に始まり翌年３月３１日をもって終わる年度とする。）の前年度において、 　　　就職後６か月～３６か月を経過した者の状況を記入してください。 …

いる。 利用開始時にその利用者のリハビリテーションに必要な情報を収集し、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、その他の職種の者（関連スタッフ）が暫定…

（上記取組の開始時期） 年 月 （ 実施済 予定 ） 0 その他 0 実施する ④ベー…

写し (4)算定開始月の勤務形態一覧表　※上記配置数の根拠が分かるもの [別紙４　延長支援加算] 別紙４ 　　年　　月　　日 延長…

こと。 注３　利用開始時には予見できない事由により短時間労働（１日の労働時間が４時間未満）となった場合は、90日を限 　　度として、延べ労働時間数・延べ利用…

適用開始日 添付資料 …

適用開始日 添付資料 該当…