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種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し ③お子様が岐阜市に住民登録さ…

シ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及び予…

シ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及び予…

防接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ② 母子健康手帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し ③ お子様が岐阜市に住民登…

融機関・支店名・口座名義人・口座番号が確認できる部分（通帳であれば表紙を１枚めくったページ） ・申請日から２か月以内に記帳された最終残高（年金受給者の場合は…

代理人 （口座名義人） （フリガナ） 氏　名 コクホ　ジロウ 国保　二郎　　　　　　 住　所 岐阜市□□町１丁目２番３号 氏　名 国保　花子…

名 支店 口座番号 名義人 【備考】※通帳・印鑑・キャッシュカード等の保管場所も記載しておくと良…

。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があります。） ・申請後、保健所感染症対策課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が届くまで接種はお待ちく…

口座名義 人 カナ 漢字 <備考> 申請の際は、次の書類を添付してください。 (1) 領収書その他の交付対象経費に係る支払…

てください。 口座名義人 口座振込通知の 要否 漢　字 カ　ナ ※該当する項目を○で囲んでください （あて先）　岐　阜　市　長 　　岐阜市から受…

。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があります。） ・申請後、保健所感染症対策課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が届くまで接種はお待ちくだ…

口座名義人 上記口座に振り込みをされることに同意します。 (被保険者名) 印 …

リガナ 口座名義人 上記口座に振り込みをされることに同意します。 (被保険者名 ) …

融機関・支店名・口座名義人・口座番号が確認できる部分（通帳であれば表紙を１枚めくったページ） ・申請日から２か月以内に記帳された最終残高（年金受給者の場合は…

フリガナ 口座名義人 □ 医療機関が発行した領収書（風しんの予防接種と確認できるもの）を添付しましたか。 □ 妊娠している女性の配偶者及び同…

関名、口座番号、口座名義人が分かる通帳やキャッシュカード、 インターネットバンキングの画面の写し （水道料引き落とし等に使用している受給権者名義の口座である…

関名・口座番号・口座名義人が確認できる部分 の写し（コピー） ■ 令和５年１２月１日時点において対象となる児童が別世帯だが扶養している場合 ■ 令和５年１…

設者（代表者）と口座名義人が異なる場合には、委任状も添付いただく必要があります。 その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 届出理由(該当番号に○を付けて下…

代理人 （口座名義人） （フリガナ） 氏　名 ㊞ 住　所 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ 住　所

関名・口座番号・口座名義人が確認できる部分の写 し（コピー） ■ 令和５年１２月１日時点において対象となる児童が別世帯だが扶養している場合 ☑ ■ 令和…