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を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： △△県△△市△△町△△番地 △△様…

接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してあるも のに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。 （３）接種後 下記①～…

接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…

接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） （３）接種後 下記①～③…

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 様方 …

接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。 （３）接種後 保健…

接種場所 医療機関名 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 　①　第…

地区 医　療　機　関　名 所　在　地 電　話 地区 医　療　機　関　名 所　在　地 電　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 あんどう内科…

取り組み 内容 関係機関名 自殺総合対策協議会 ・学識経験者や各分野の関係機関、団体 からなる岐阜県自殺総合対策協議会の 定期的な開催 ・県の自…

療センター≫ 【機関名】 【電話番号】 【所在地】 【受付時間】 岐 阜 地 区 公益社団法人岐阜病院 認知症疾患医療センター 247…

） 医　　療　　機　　関　　名 所　　在　　地 電　　話 あいレディ-スクリニック 菅生6-2-5 296-4141 石原産婦人科 芥見嵯峨2-145 …

ます。 金融機関名 銀行・農協 信用金庫 …

保険の種類 発行機関名 記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（ ） 年 月 社保・国保・（ ） 年 月 重度心身障害者医療…

医　療　機　関　名 所　在　地 電　　話 青木内科・眼科 則武中3-5-15 232-5131 加納渡辺病院 加納城南通1-23 272-212…

関＞ 医療機関名 診療科 主治医 病気・症状 通院状況 …

具体的な連携先である機関名等を記載する。 ＜留意事項＞ 〇 支援内容に設定した取組が、加算の算定を想定している取組である場合には、算定する加 算…

ださい。 金　融　機　関　名 支店名 分類 口　座　番　号 右詰めで記入してください 口　座　名　義（カタカナ） 原則、１．申請・請求者名義に限ります …

ださい。 金　融　機　関　名 支店名 分類 口　座　番　号 右詰めで記入してください 口　座　名　義（カタカナ） 原則、１．申請・請求者名義に限ります …

ださい。 金　融　機　関　名 支店名 分類 口　座　番　号 右詰めで記入してください 口　座　名　義（カタカナ） 原則、１．申請・請求者名義に限ります …