薬剤 の処方漏れに気付き、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤が追加になった事例が 数多く報告されている。その中でも、内服薬の事例の報告件数が多…
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2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
、投与量が多いことに気付き、疑義照会をするよう薬剤師Bに指示したが、薬剤師Bは非常 に忙しく、疑義照会を失念した。 ・ カリウム製剤を点滴内に混入する場合、…
2022年7月12日
（別添2）第69回報告書抽出ページ （PDF 2.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…
2021年6月28日
画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について（再周知のお願い） （PDF 486.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
記載されていることに気付き、 主治医に連絡した。 事 例 2 外来診察日に腎癌の精査で造影CT検査を行った。医師は外来診察中に画像を見て 患者に説明し、…
2023年3月30日
【資料4-2-4】障害者福祉施設等における障害者虐待防止手引き （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業者向け説明会資料等
障害者の家族も虐待に気付きながら障害のある我が子を「預かってもら っている」という負い目、他に行き場のないという恐怖から沈黙を強いられていました。「こん な…
2022年6月7日
障害者福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引き （PDF 1.3MB） pdf
障害者の家族も虐待に気付きながら障害のある我が子を「預かってもら っている」という負い目、他に行き場のないという恐怖から沈黙を強いられていました。「こん な…
2021年6月28日
【別添2】再発・類似事例の分析 （PDF 921.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
与さ れているとは気付きにくかった。 ・ 処方薬の数が多くても、ひ とつひとつ規格を確認して 処方する。 ・ 連続で Enter を押すとリス …
2023年1月13日
【別添2】第71回報告書抽出ページ （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が付いていないことに気付き、閉鎖式コネクタ を取り付けたが斜めに装着していた 1 外した後に閉鎖式コネクタに保護栓が必要と思い、薬剤投与用のコネク タ（…
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
を失念していたことに気付き主治医に連絡 した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われ た。 所属３年目の消化器内科医師が、 本来病理検査結果が報告され次…
2021年6月28日
別添2 再発・類似事例の分析 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
退院後初回の外来時に気付き、入院治療 ③パニック値の緊急連絡に関する手順書の有無とパニック値を設定している検査項目 事例に記載された内容から、パニック値の緊…
2021年6月18日
資料4 （PDF 415.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関する制度改正
題や服薬状況等に係る気付きをサー ビス提供責任者から居宅介護支援事業者等のサービス関係者に情報共有することに ついて、サービス提供責任者の責務として明確化す…
2024年6月24日
参考資料1 （資料2） （PDF 866.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業者向け説明会資料等
交換し、お互いに気付きを得る機会とすることやお互いの連携を通じて、より良いサー ビスの提供につなげるといった意識で会議を運営してください。 例え…
2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が減っていないことに気付き、投与中のＲＢＣを確認したところ、当該患者の血液型 と異なっていた。 輸血終了時 ・ 輸血終了の際、電子カルテで終了認証を行った…
2021年6月30日
かかりつけ薬剤師・薬局の取組に関する事例集(令和元年度版) （PDF 2.6MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
師の活動で新たな気付きがあったとの回答が 100％となった。 今後の課題 ○患者の視点からみた課題 ・今回実施したアンケート結果において…
2021年6月11日
「介護支援専門員資質向上事業の実施について」の一部改正について （PDF 1.0MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
の 講義及び演 た気付きや課題を客観 作成など、一連のケアマネジメントプロセスの実 習３時間 的に振り返り、発表す 践事例を発表することにより、実習を通じて…
2021年6月30日
報告書 （PDF 701.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
まい、病院薬剤師が気付き、クリニカルパスから外すよう診療科に提案した。 ①-6 で臨床試験では除外されている疾患への効果が期待できると解説した…
2024年1月31日
（資料1）実地指導（運営指導）の観点から見た介護サービス事業者の運営における注意すべきポイントとお願 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 集団指導講習会
いなことであっても、気付きの意 識を持ち、記録を残すとともに、事故を防ぐための対応策を職員間で話し合うなどの取り組みを行い、情 報を職員間で共有する…
2023年1月30日
（資料1）実地指導の観点から見た介護保険サービス事業等の運営における注意すべきポイントとお願い （P pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 集団指導講習会
いなことであっても、気付きの意 識を持ち、記録を残すとともに、事故を防ぐための対応策を職員間で話し合うなどの取り組みを行い、情 報を職員間で共有する…
2021年6月18日
資料1 （PDF 1.4MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 集団指導講習会
ことであっ ても、気付きの意識を持ち、記録を残すとともに、事故を防ぐための対応策を職員間で 話し合うなどの取り組みを行い、情報を職員間で共有することが重要で…
2021年6月14日
資料1 （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 集団指導講習会
いなことであっても、気付きの意識を持ち、記録を残すとともに、事故を防ぐための対 応策を職員間で話し合うなどの取り組みを行い、情報を職員間で共有することが重要で…
