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介　護　　太　郎 記入例

てく ださい。 記入例 別世帯の児童を扶養し ている場合は、住所を 記載してください。 様式第2号の2（第７条関係） １．申請・請求者（世帯主）　…

てくださ い。 記入例 令和６年１月１日時点 の住所が岐阜市外の場 合は、令和６年１月１ 日時点の住所を記入し てください。 令和６年６月４日以…

《記入例》 令和　　　年　　　　月　　　　日から （給与等の額：円） 令和　　　年　　　　月　　　　日まで ①医療機関の受診状況 １．受…

保険者証記号番号 記入例

居 記入例 同 意 者 氏 名 ふりがな 続 柄 生年月日 年 月 日生 住所 □…

〇－××× 妻 記入例 住所地特例対象施設の入所・変更・退所があった日から１４日以内に提出してください。 入所・退所による変更後の世帯主 を記入してくだ…

被保険者番号 記入例 介護保険被保険者証に記載の１０桁 の番号を確認の上、記入してください。 預貯金・有価証券等の内容が分かる全ての写しの添付が必要…

《記入例》 発病の原因 不詳 患者氏名 　国保　二郎 初診日 　　令和　２　年　　３　　月　１０　　日 　　令和　２　年　　３　　月　…

　　　　　 ） 記入例 （後見人個人） 依頼受付課 高齢福祉課 担当者 （氏名） 債権者→依頼課（担当課）→会計課 電　　話 相手方登録 …

記入例 様式第１号（第３条関係） 年 月 日 おむつ代医療費控除に係る主治医意見書内容確認申請書 （あて先） 岐阜市長 …

記入例

に代筆者名・続柄 記入例 同意する場合は自署、 自署できない場合は代筆可 認定調査の訪問先（生活している場所）が、上記の住民登録 以外の家・施設の場合…

2 4 0 0 0 0 円 ①新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月に…

様式第1号（その1）（第2条関係） 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 世帯主との関係 子 世帯主 代理人 （口座名…

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須項目 必須項目 記入例 0 - 0400092000001 P@$$w0r d ○○ホーム ○○県○○市○○１－ １－１ 介護太郎 03-0000…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市認知症高齢者等見守り事業利用申請書 令和○○年○○月○○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 …

事業所番号 　岐　阜　市　長 事業所名 所在地 　下記の介護予防・日常生活支援総合事業費について、過誤を申し立てます。 電話番号 令和 元 年　５月　１…

事業所番号 　岐　阜　市　長 事業所名 所在地 電話番号 　下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 令和 元 年　５月　１日 担当者名 被保険者…