ださい。 記入見本 申請者の方（お子様のご両親等） の住所、氏名等をご記入下さい。 お子様の健康保険証の被保険者（社保の場合）ま…
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2021年8月3日
福祉医療費受給者証交付申請書（重度心身障害者等）【記入見本】 （PDF 223.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
記入見本 受給される方の健康保険証の被保険者（社保の場合） または世帯主（国保の場合）等の氏名をご記入下さい。 なお、申請者と…
2021年8月3日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等）【記入見本】 （PDF 195.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
) 記入見本 受給される方の氏名、生年月日等をご記入下さい。 ご加入されている健康保険証…
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
記載されている名称を記入 見本 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日）
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
記載されている名称を記入 見本 高齢者の肺炎球菌感染症 予防接種 用 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日）
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 252.3KB） pdf
様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…
2023年9月28日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…
