付き高齢者向け住宅の入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト チェック内容 根拠法令 チェック欄 (1) 全て書面により契約をしている。 法第7…
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2021年8月4日
（様式第1号）入居契約の登録基準適合性に関するチェックリスト （Word 20.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
2024年3月26日
特定施設入居者生活介護 （Word 23.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（介護予防）特定施設入居者生活介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2021年6月22日
（地域密着型）特定施設入居者生活介護 （Word 22.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ください。 自立で入居の方… 人 00自立で入居の方… 人 ありがとうございました。
2022年3月25日
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(様式第12号) （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 所在地 …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）特定施設入居者生活介護 （Word 28.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
特定施設入居者生活介護 介護予防特定施設入居者生活介護 1 指定（許可）申請書（様式第１号） 2 付表１０ 特定施設入…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型特定施設入居者生活介護 1 指定申請書(様式第2号) 2 付表５ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜居宅サービス・介護予防サービス＞特定施設入居者生活介護 （Word 31.5 word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に…
2022年8月16日
変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 33.0K word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（地域密着型特定施設入居者生活介護）
2022年7月12日
（別添9）「医療法人の附帯業務について」（平成19年3月30日医政発0330第53号）別表（抄） 【 word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
に規定する高齢者円滑入居賃貸住宅の登録を受けている高齢者専用賃貸住宅であって、医療法人が設置しているものについては、改正法の施行後も、その要件を継続して満たし、…
2023年3月13日
（様式第9号）廃業等届出書 （Word 37.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
付き高齢者向け住宅の入居者は、他の高齢者施設等への入居を完了している等、入居者の居住の安定確保を行うことを誓約します。 記 1 廃業等の理由（いずれ…
2023年3月13日
（様式第14号）定期報告書 （Word 28.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
書等に添付した書類（入居契約に係る約款等）の記載事項に変更があったときは、変更があった日から30日以内にその旨を届け出る必要があります。
2021年7月5日
有料老人ホーム情報開示等一覧表 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
年月日 定員等 入居者数／入居定員（※１） 住宅戸数（※２） 前払金 入居一時金（円） 介護費用の一時金（円） 返還金の保全措置 …
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２ 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ３ 住宅型 ４ 健康型 １又は…
2021年6月30日
（参考）認定制度対象事業所 （Word 13.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
介護予防特定施設入居者生活介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 介護予防認知症対応型共同生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 特定施設入居者生…
2021年6月22日
（参考資料）社会福祉施設等における新型コロナウイルス感染・まん延防止等チェックリスト（令和2年3月2 word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
同生活援助、特定施設入居者生活介護 訪問系 ：訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、 居宅介護、重度訪問介護、同行援…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
析すること オ 入居者募集計画 カ 前払金返還に係る措置状況が分かる書類 ②設置主体に関する事項 …
2021年7月5日
有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
前払金、利用料その他入居者の費用負担の額 8 入居契約に入居契約の解除に係る返還金に関する定めがあるときは、当該定めの内容並びに返還金の支払を担保するため…
2021年6月22日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
数のうち 貴ＧＨへ入居した人数 人 ●前回調査時の待機者数から 今回追加になった待機者数 …
2021年6月22日
チェックリスト （Word 39.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
同生活援助、特定施設入居者生活介護 訪問系 ：訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、 居宅介護、重度訪問介護、同行援…
