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2024年7月1日

診療所・歯科診療所 自主点検表 (Word 435.0KB) word

☆ ⑤以下の台帳を作成している。(規則第9条の7第1項第5号) (1)試薬管理台帳            ※血清分離のみを行う医療機関は作…

2023年4月25日

様式 わたしのあんしん終活登録申請書 (Word 38.3KB) word

当たり、私の住民基本台帳情報(住所、氏名、生年月日等)を取得することに同意します。 対象者 住所 〒   - 岐阜市 フリガナ 氏名 電話…

2022年8月25日

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書(様式第1号) (Word 26.2KB) word

の範囲内で、住民基本台帳、医療機関等の情報について、閲覧、調査等を行うことに同意しますか。 □はい □いいえ キャッチアップ接種を受けましたか。受けた場合…

2021年6月28日

(変更箇所赤字下線)衛生検査所指導要領案 (Word 465.5KB) word

係る統計学的精度管理台帳が保存され、常時活用できるようにされていること。 (2) 各種作業日誌については、機器等の異常発生時の対応、異常データへの対応状況に係…

2021年6月9日

家族介護慰労金支給申請書 (Word 46.5KB) word

市民税課税状況を課税台帳等により確認することを承諾します。   また、岐阜市から私あてに支払われる家族介護者慰労金については、下記の預金口座に振り込まれること…

2021年7月28日

金銭管理規定 (Word 38.1KB) word

ついては、「現金出納台帳」(様式第2号)に、預貯金通帳、キャッシュカード、届出印等の預貯金口座に関する物品(以下、「預貯金通帳等」という。)については、「口座管…

2021年7月5日

番号付シルバーカード交付申請書 (Word 33.0KB) word

岐阜市が私の住民基本台帳関係情報(住所、氏名、生年月日、性別)を取得することに同意します。 ※高齢者ふれあい入浴事業の利用に当たり、私が公衆浴場にて記載する番…

2021年7月5日

高齢者おでかけバスカード交付申請書 (Word 44.5KB) word

ために、私の住民基本台帳関係情報(住所、氏名、生年月日及び性別)を取得することに同意します。 高齢者おでかけバスカードの作成に当たり、私の個人情報(住所、氏名…