印 （署名又は記名押印）
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2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
師の住所、医師の記名押印又は署名 ※院内処方箋の場合、下線部のみの記載、医師の記名押印又は署名は氏名の記載で可。 ※医師又は歯科医師が調剤する場合、処方を記…
2024年7月24日
別添5_（様式4）ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書（広島市） （Word 21.2K word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
、甲等がそれぞれ記名押印の上、各自その1通を保有するものとする。 別添５ 00別添５ 平成３０年３月２９日 甲●●●●●●●●●●●●●●●●●● …
2023年1月23日
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （Word 22.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
場合は、この欄に署名押印してください。） 上記名義人口座へ、高額介護合算療養費等の振込みを承諾します。 申請者氏名 印 保険者加…
2023年4月28日
介護保険 介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （Word 52.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
に被保険者名の記入、押印をして下さい。) ≪申請書記載例（本人死亡後）≫
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
に被保険者名の記入、押印をして下さい。)
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修内容変更による審査依頼書 （Word 39.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
承諾書（家屋所有者の押印） ２ 介護保険居宅介護（予防介護）住宅改修が必要な理由書（介護支援専門員が記載したもの） ３ 見積書（箇所ごとに材料費と施工費を分…
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
承諾書（家屋所有者の押印） ２ 介護保険居宅介護（予防介護）住宅改修が必要な理由書（介護支援専門員が記載したもの） ３ 見積書（箇所ごとに材料費と施工費を分…
2021年6月28日
（変更箇所赤字下線）衛生検査所指導要領案 （Word 465.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
検査担当者の署名又は押印がなされていることが望ましいこと。 委託元ごとに検査結果の写しを整理し、必要に応じ簡単に検索できるように作成された台帳であるこ…
2021年6月14日
社会福祉法人定款例 （Word 61.3KB） word
、前項の議事録に記名押印する。 （備考一） 記名押印ではなく署名とすることも可能。 （備考二） 第二項にかかわらず、議長及び会議に出席した評議員のうちか…
2021年6月14日
参考様式 （Word 157.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液及び修正テープによる訂正は認められません。 (参考様式5) 実務経験見込証明書 年 月 日 …
2021年7月5日
社会福祉法人の定款変更認可等手続マニュアル （Word 67.1KB） word
署名人が署名又は記名押印したページは省略することがないようにしてください。 （例文） 本書は、 年 月 日開催の理事会（評議員会…
2021年7月28日
金銭管理規定 （Word 38.1KB） word
記入し、各自署名又は押印による確認の上、現金を出納する。 （預貯金通帳等の取扱い） 第７条 出納担当者等は、入居者から預かった預貯金通帳等について、一時…
2021年7月5日
役員等選任時における必要書類及び役員等変更時の報告について （Word 28.6KB） word
書や議事録署名人等の押印は、法人運営の観点からは必ずしも実印である必要はありません。（平成２９年7月１１日付け「社会福祉法人に対する指導監査に関するＱ＆Ａ」問２…
2021年8月4日
連帯保証人型 普通建物賃貸借契約 （Word 181.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
、頭書（７）及び記名押印欄に記載する極度額を限度とする。 ３ 丙が負担する債務の元本は、乙又は丙が死亡したときに、確定するものとする。 ４ 丙の請求があった…
2021年8月4日
家賃債務保証型 終身建物賃貸借契約 （Word 176.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その１通を保有する。 年 月 日 貸 主（甲） 住 所 〒 氏 名 …
2021年8月4日
連帯保証人型 終身建物賃貸借契約 （Word 182.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
、頭書（７）及び記名押印欄に記載する極度額を限度とする。 ３ 丙が負担する債務の元本は、乙又は丙が死亡したときに、確定するものとする。 ４ 丙の請求があった…
2021年8月9日
＜参考様式＞理由書 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
印 自署の場合は押印省略可
