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防接種実施依頼書発行申請書（二次及び三次医療機関） 下記の理由により、個別接種医療機関での予防接種の実施が困難であるため、二次及び三次医療機関での予防接種…

福祉法人定款変更認可申請書 申 請 者 主たる事務所 の 所 在 地 　ふ　り　が　な 名　　　　称 理事長の氏…

シブアドバイザー派遣申請書 岐阜市インクルーシブアドバイザーの派遣を受けたいので、岐阜市インクルーシブアドバイザー設置要綱第9条の規定により、次のとおり申…

法律指定介護機関指定申請書 　生活保護法第５４条の２第１項の規定及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の…

証 明 書 交 付 申 請 書 　　令和　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 left　　※太線の中に記入してください。 00　　※太線の中に記入し…

　　　　　　　　派遣申請書 申込年月日　　　　年　　　　月　　　　日 申　　込　　者　　　　　　　 氏　名 　　　性別　　　男・女　　 身体障…

る「療養証明書」発行申請書 新型コロナウイルス感染症に係る「療養証明書」の発行を申請します。 療養した者 (フリガナ) 生年月日 □ 大正 □…

症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予防及び感染症の患…

名） 補助金等交付申請書 　岐阜市補助金等交付規則第4条の規定により、次のとおり申請します。 補助事業等の名称 岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報…

再編計画の認定申請書 年月日 地方厚生（支）局長　殿 申請者 住　　　所 医療機関名 氏　　　名 地域におけ…

　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は 店舗販売業 許可番号 名称 所在地 …

許可証書換え交付申請書 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事務所、製造所、店舗、 営業所又は事業所 名称 所…

援 1 指定申請書(様式第2号) ○ 2 付表１１　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 ○ 3 登記事項証明書(発行…

衛生手数料の支払猶予申請書 令和 　年　 月　 日 (あて先)岐阜市長 住 所 申請者 氏 名 　　　 　　　　　　　　 （法人その…

助産所開設許可申請書 　助産所の開設の許可を受けたいので、医療法第7条第1項の規定により次のとおり申請します。 1　名称 2　開設場所 …

ーム廃止(休止)認可申請書 　　　　年　　月　　日付け第　　　号で設置の認可を受けた老人ホームを次のとおり廃止(休止)したいので認可されるように、関係書類…

（許可証）書換え交付申請書 登録(許可)番号及び 登録(許可)年月日 　登録(許可)番号： 登録(許可)年月日： 製造所（営業所、店舗、主た る研…

登録証明書書換え交付申請書 登録番号 登録年月日 衛生検査所の名称 衛生検査所の所在地 変更内容 事　項 変　更　前 変　…

第一 薬局開設許可申請書 薬局の名称 薬局の所在地 〒 薬局の構造設備の概要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 …

許可証再交付申請書 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局、主たる機能を有す る事務所、製造所、店舗、 営業所又は事業所 名称 所…