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する放射性同位元素の種類 　 装備する放射性同位元素の数量 Bq 診療用放射線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療…

放射性同位元素の種類 　 　 　 放射性同位元素の物理的半減期 　 　 　 型式 管 針 セル 　 管 針 セル 　…

放射性同位元素の種類 　 　 　 　 放射性同位元素の数量 Bq Bq Bq Bq 照射器具の型式 管、針、セル (　　　　…

関する事項 機器の種類 　□　骨塩定量分析装置 　□　ガスクロマトグラフ用ECD(エレクトロン・キャプチャ・ディテクタ) 　□　輸血用血液照射装置 …

放射性同位元素の種類 　 　 　 　 　 　 　 形状 　 　 　 　 　 　 　 本年の使用予定数量(Bq) 　…

放射性同位元素の種類 　 　 　 　 放射性同位元素の形状 　 　 　 　 放射性同位元素の数量 Bq Bq Bq Bq…

放射性同位元素の種類 　 廃止時の放射性同位元素の数量 Bq 廃止した装置の処分方法 　 廃止後の使用室、貯蔵施設及び治療病室の用途…

放射性同位元素の種類 　 廃止時の放射性同位元素の数量 Bq 診療用放射性同位元素 の処分方法 　 廃止後の使用室、治療病室、貯蔵…

必要とする予防接種の種類 ・五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　 ・四種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　…

の各号に掲げる障害の種類に応じ、当該各号に定める課に相談窓口を置く。 　(1)　身体障害、知的障害その他の心身の機能の障害（次号に掲げるものを除く。）　福祉事…

名 サービスの種類 　□ 就労移行支援　　　　　　□ 就労継続支援Ａ型 　□ 自立訓練（機能訓練）　　□ 自立訓練（生活訓練） 　□ 自立訓練（宿泊…

　1　予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） 　　(1)　五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　 　　(2)　…

　　　　　 保険の種類 発行機関名 記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（　　） 年　月 社保・国保・（　　） 年　月 重度心身障害者…

地 　 施設の種類 　 廃止(休止)の理由 　 廃止(休止)の年月日 　 休止の予定期間 (別紙) 入所者の措置 　 廃止す…

地 　 施設の種類 　 現に入所している者 の措置 　 変更年月日 　 変更事項 変更前の入所 定員 変更後の入所 定員

地 　 施設の種類 　 施設の地理的状況 　 建物の規模及び構造並びに設備の概要 (別紙) 施設の運営方針 (別紙) 入所定員 　…

地 　 施設の種類 　 設置認可年月日 　 事業開始年月日 　 現況 入所人員 職員数 入所を承認している者で現在未入所のものの数 …

用状況 年月日 種類 年　　　月　　　日 時点 00年　　　月　　　日 時点 ■障がい特性　（該当するものに?・記入してください） －５…

月(がっ)日(ぴ) 種類(しゅるい) ■障(しょう)がい特性(とくせい)　（該当(がいとう)するものに?・記(き)入(にゅう)してください） 身体…

、処理業者、廃棄物の種類など必要事項が記載してある。 （法第6条の10）関係