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参加表明書兼誓約書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 所在地　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　…

▲ 14 誓約書（地域密着型サービス及び居宅介護支援用） 参考様式９ ○ 15 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 参考様式１０ …

別避難計画は、支援を約束したり、強制したり、結果責任を問うようなものではありません。 メ モ 欄 　上記の記載内容に誤りがないことを確認…

して遊べない 約束や決まり事が守れない 一人遊びが多く、友達と遊べない 不安が強く、慣れるのに時間がかかる 名前を呼んでも無視をする …

れにより、避難支援が約束されるものではありませんが、自身の詳細な情報（緊急連絡先、かかりつけ医など）が書かれた、計画の作成及び避難支援関係者への提供に同意してい…

遊べない 約束や決まり事が守れない 一人遊びが多く、友達と遊べない 不安が強く、慣れるのに時間がかかる 名前を呼んでも無…

　　月　　日 誓　　約　　書 岐阜市長　 　柴　橋　　正　直　　 （申請者） 所在地： 法人名： 代表者氏名：　　　　　　　　　　　　…

　最高の医療の提供を約束！ 「最高」は最上級の比較表現であり、認められない。 イ　写真、イラスト、絵文字によるもの 【具体例】 ①　病院の建物の写真 …

,270円 【誓約・同意事項】※該当する項目に?を入れてください。 岐阜市が必要と認めるときは、この申請に係る事務の範囲内で、住民基本台帳、医療機関等の…

安定確保を行うことを誓約します。 記 1　廃業等の理由（いずれかに○を付けてください。） 　　(1)　登録事業の廃止　　 (2)　法人の合併等に…

14 誓約書（介護予防日常生活支援総合事業用） 備考　該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付し…

14 誓約書（介護予防日常生活支援総合事業用） 参考様式９ 15 （加算を算定しようとする場合に限る） 介護給付費算定に係る体制等…

省略可 13 誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業用） 参考様式９ 備考 ※１　指定を受けていることが確認できる資料（指定通知の写し等）を…

4 参考様式９－１　誓約書（介護予防日常生活支援総合事業用） 15 事業計画書

号） 代 表 者 誓 約 書 次のことを誓約いたします。 また、必要な場合には、このことについて管轄する警察本部に照会することを承諾します。 記…

る役員等名簿、代表者誓約書 ・別添2　届出時における法人の定款 ・別添3　平面図 ・別添4　居室面積・使用料（家賃）一覧 ・別添5　登記簿謄本、借地契約…

等で退所時の取扱いを取り決めておくこと。 ・入居者の責で残置せず退居する原則 ・保管期間 ・保管期間によらず引き渡す場合の対象者 （例）本人、本人が予め…

に該当しない 旨の誓約書 　岐　阜　市　長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　下欄に掲げる生活保護法第49条の２第２…

にも該当しないことを誓約します。 　　　　年　　月　　日 開設者　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏…

にも該当しないことを誓約します。 　　　　年　　月　　日 指定訪問看護事業者　　　　　　　　　　　　 指定居宅サービス事業者　　　　　　　　　　 …