ことを確認することに同意します。 記 １ 予防接種名（ 該当予防接種を○で囲んでください。） （１）五種混合（１期１回・１期２回・１期３回・１期追加） …
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2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 22.4KB word
機関に提供することに同意します。 接種対象者 住所 申請者と同じ 岐阜市 （フリガナ） 氏名 （□男・□女） 生年月…
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
患者の胸壁に近い患者支持器の縁を超える広がり 5mm以下 ・5mmを超える 受像面の縁を超えるエックス線照射野の広がり 焦点受像器間距離の 2％…
2024年4月17日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） （Word 21.4KB） word
情報を確認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） (1…
2024年5月22日
【災害ー4、5】個別避難（日常見守り支援）計画書 （Word 36.9KB） word
関係者への情報提供に同意の上、支援者が自署してください 〒 支援関係者への情報提供に同意の上、支援者が自署してください …
2024年5月22日
【災害ー3】避難行動要支援者名簿登録等に係る意向調査書 （Word 35.8KB） word
支援関係者への提供に同意していただけますか。 □ ①計画の作成および提供に同意しません。（避難行動要支援者名簿への登録と提供はします。） □ ②計画の作成お…
2024年6月4日
受給者証の写しの提供に関する同意書 （Word 49.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
う)に関(かん)する同意書(どういしょ) 障害者(しょうがいしゃ)の日常生活及(にちじょうせいかつおよ)び社会生活(しゃかいせいかつ)を総合的(そうごう…
2024年5月31日
新しいウィンドウで開きます word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
説明し、患者の選択、同意に基づいて配送を行っている。 （ⅱ） 患者が従前の配送方法も含めて複数の配送方法から、費用負担も勘案して自由に配送方法を…
2024年5月29日
【令和6年4月改訂版】 岐阜市サポートブック（word） （Word 2.7MB） word
入院・手術等に関する同意、付添い人、費用等 例えば…・入院手続き、手術などの医療同意が必要になった時には、○○に確認してください。 ・健康保険証・重…
2024年7月24日
別添7_（様式10）服薬情報提供書（富山労災病院） （Word 27.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
ることに対して患者の同意を □得た。 □得ていない。 □ 患者は主治医への報告を拒否していますが、治療上重要だと思われますので報告いたします。 処方…
2023年4月3日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
実施回数に関する適用同意書 岐阜県健康福祉部高齢福祉課長 様 …
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
り込みをされることに同意します。(被保険者名) ? (被保険者と口座名義人が異なる場合に被保険者名の記入、…
2023年4月25日
様式 わたしのあんしん終活登録申請書 （Word 38.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉に関するお知らせ
等）を取得することに同意します。 対象者 住所 〒 － 岐阜市 フリガナ 氏名 電話番号 ( ) ― 生年月日 …
2023年4月28日
介護保険 介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （Word 52.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
り込みをされることに同意します。 (被保険者名) 印 (被保険者と口座名義人が異なる場合に被保険者名の記入、押印をし…
2021年9月15日
運営規定（参考例） （Word 91.5KB） word
説明を行い、入居者の同意を得るものとする。 ３ 入居者が月の途中に入退去する場合については第１項の（１）～（３）、（５）の（イ）及び（６）の費用については実際…
2021年12月24日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 100.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
実施回数に関する適用同意書 岐阜県健康福祉部高齢福祉課長 様 …
2022年7月12日
（別添6）医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針 （医療広告ガイドライ word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
ページ及び事前説明・同意に関する建議（消費者委員会平成27年７月７日））がなされた。同建議を踏まえ、平成29年の通常国会で成立した医療法等の一部を改正する法律（…
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
0円 【誓約・同意事項】※該当する項目に?を入れてください。 岐阜市が必要と認めるときは、この申請に係る事務の範囲内で、住民基本台帳、医療機関等の情報に…
2021年6月28日
身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請（加入） （Word 24.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
免許の写し （３）同意書（別紙のとおり） （４）耳鼻咽喉科で指定申請する場合は、日本耳鼻咽喉科学会認定の耳鼻 咽喉科専門医の資格を証明する書面の写し …
