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様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

令和6年度　岐阜市サービス提供事業所研修会　次第 （障害児通所支援等対象）　 　　　　　　　　　　　　令和6年6月20日（木）午後1時30分～ 　　　…

令和6年度　岐阜市サービス提供事業所研修会　次第 障害福祉サービス（訪問系サービス・共同生活援助・短期入所）対象　 　　　　　　　　　　　　　　令和6年…

令和6年度　岐阜市サービス提供事業所研修会　次第 障害福祉サービス（日中活動サービス・相談支援・障害者支援施設）対象　 　　　　　　　　　　　　　　令和…

岐阜市福障号外 令和6年7月5日 指定障害福祉サービス事業所等　運営法人代表者様 指定障害児通所支援事業所等　運営法人代表者様 岐阜市障がい福祉課長…

指定小規模多機能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和　　年　月末現在) 事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 報告者名：　　　　　　　　…

診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点…

別添４ 00別添４ ●●市高齢者医薬品適正使用推進委員会規程 （令和4年度高齢者医薬品適正使用推進事業に係る地域調査事業にて作成した規程を改変） 【…

別記様式 処方箋医薬品購入関係証明書 船舶所有者の住所 及び氏名又は名称 船長の氏名 船舶の種類、名称 及び総トン数 航行区域又は…

（参考様式６） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 …

○　○　○　○　経　歴　書 　事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 氏名 住所 (郵便番…

（参考様式１１） ○○○事業所 運営推進会議 氏　名 構成区分 職名等 …

別添７ 00別添７ FAX： FAXの流れ：保険薬局→薬剤部→処方医→薬剤部→保険薬局 報告日：　　　　年　　　月　　　日 服薬情報提供書 <注意>…

ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書 ●●●●●●●●●●●●(以下「甲」という。)、●●●●●●●●●●●●(以下「乙」という。)、●●●●●●…

（参考様式１３） オペレーター経歴書 事 業 所 の 名 称 １ フリガナ 資　格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １　有（兼…

（参考様式１２） 計画作成責任者 経　歴　書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 …

（参考様式１４） 看護職員等一覧 ※一体型事業所の場合に提出 事 業 所 名 称 看　護　職　員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 …

（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 　　　　曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9:00 12:00 15:…

（参考様式） 　　年　　月　　日 サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 (あて先)　岐阜市長 所在地 法人名 代表者名 　　…