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様式第3号（第7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

岐阜市福障号外 令和7年4月30日 指定障害福祉サービス事業所 運営法人代表者　様 岐阜市福祉部障がい福祉課長　　　 「就労継続支援…

岐阜市福障号外 令和7年4月30日 指定障害福祉サービス事業所 運営法人代表者　様 岐阜市障がい福祉課長　　　 「障害者就労施設にお…

地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱（以下、「要綱」という。）第３条第３項に定める外部評価の実施回…

委　任　状 令和　　年　　月　　日 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 私は下記の者を代理人と定…

○高齢者用肺炎球菌感染症予防接種をご希望の方へ（必ずお読みください） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種説明書 １．肺炎球菌について 高齢者の肺炎球菌による…

日本脳炎予防接種について（説明書） 下記の説明は、必ず保護者及び接種される人がお読みください。 （１）日本脳炎の病気の説明 日本脳炎ウイルスの…

様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属・職名 ※　サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けてい…

業務管理体制報告書（第３区分※） ※※ 第３区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、１００以上の事業者のことです。 年　　月　　日 岐…

様式第3号（第3条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （あて先）岐阜市長 （表　面） 社会福祉法人定…

委 任 状 私は、下記の者を代理人として罹災証明書交付申請書の申請を委任します。 令和　　　年　　　月 　　　日 （代理人） 住 所　　　　　　　　…

業務管理体制報告書（第１区分※） ※ 第１区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、１以上２０未満の事業者のことです。 年　　月　　日 …

業務管理体制報告書（第２区分※） ※※ 第２区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、２０以上１００未満の事業者のことです。 　年　　月　…

様式（第5条関係） 介護相談員選考申込書 ふりがな 生年月日 年　　月　　日 氏　名 　 住　所 〒 電話番号 職　業 勤務先 運転免…

令和　　 　年　　　月　　　日 　（あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒　　　　　　－ 住…

令和 　　　年　　　月　　　日 　（あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒　　　　　　－ 住…

様式第46号の4（第27条の2関係） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書 （指定訪問看護事業者等） 指定訪問看護事業者・指定居宅…

別記様式１ 「岐阜県医療通訳ボランティア斡旋事業」利用申込書・変更届出書＊ 公益財団法人岐阜県国際交流センター理事長　様 　「岐阜県医療通訳ボラン…