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い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

さい。持ち物 氏名、住所が確認できるもの(マイナンバーカードなど) お子さんの母子健康手帳 予診票 ※ ※予診票は、定期接種の対象者に対して、妊娠届…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

）、郵便番号、住所、氏名、年齢、電話番号をご記入のうえ、はがき（必着）にて、健康ステーションへお申込みください。申込者多数の場合は、その教室のみに申し込まれた方…

【福祉医療受給者】氏名・住所・加入保険等に変更があった場合 より良いホームページにするために、ページのご感想をお聞かせください。 …

す ※（2）ニックネームや普段呼ばれている名称などをご入力ください（本名である必要はありません）6.「1つ目の数字を選択してください」の下枠部分を押す 7.…

。 宛名（フルネーム） 医療用全頭用ウィッグまたは乳房補正具である旨 購入日 購入金額 金額内訳 領収書発行者名 7　申請に必要な書類 …

（保険者名や被保険者氏名、被保険者等記号・番号）の記載が必要になりますので、可能な限り、医療保険の資格情報の確認できる書類をお持ちください。 医療保険の資格情…

上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和8年度風しん抗体…

知カード（記載された氏名、住所等が住民票に記載されている事項と一致している場合に限る） 個人番号が記載された住民票の写し (2)身元確認書類 1つ…

人及び購入された方の氏名（領収書の氏名）はすべて同一でなければ、 　助成不可。 案内チラシ （PDF 503.9KB） 事前審査申込書 （PDF …

場合があります。 氏名・住所・口座の変更、資格喪失、未支払手当のお手続きは、オンライン申請でもできます。 特別障害者手当の氏名・住所・口座の変更届　オンライ…

たもの 写真の裏に氏名、生年月日を記入 申請書（下記窓口にあります） 同意書（(2)での申請の時に記入。下記窓口にあります) 更新申請の場合、現…

（保険者名や被保険者氏名、被保険者等記号・番号）の記載が必要になりますので、可能な限り、医療保険の資格情報の確認できる書類をお持ちください。 医療保険の資格情…

機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　該当理由書 （Word 16.2KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接種法施行規則第5条に規定…

身体障害者手帳の、氏名と、肢体不自由の障害1・2級であることが分かる部分の写し (「1 対象となる人」の2．に該当する人のみ) 申請する年（1月から5月ま…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

【福祉医療受給者】氏名・住所・加入保険等に変更があった場合 ページ番号1030084　 更新日 令和8年4月1日 …

所、代表者の変更 氏名変更（改姓）：氏名変更の場合は、変更後の医師免許の写しを添付してください。 岐阜市内での勤務地、勤務先の変更 ※従前の変更届によ…

険者）の「住所」、「氏名（自署または記名押印）」、「生年月日」、「電話番号」 代理人（窓口に来られる方）の「住所」、「氏名」、「生年月日」、「電話番号」 委…