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請をする事業等の開始予定年月日（指定申請の場合のみ記載） 指定有効期間満了日（指定更新の場合のみ記載） 様式 訪問介護 訪問介護相当サービス事業 …

） 届 廃止・休止予定年月日 廃止・休止の理由 現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置 休止予定期間 年　　　月　　　日～　…

在地 転換予定年月日 転換予定病床数 病床種別 設置施設病床数 他の病床数 病床数計 療養病床 床 床 床 精神病床 …

　 事業開始の予定年月日 　 設置の管理者の氏名及び住所 　 入所定員 　 居室数 　 　　関係書類として次のものを添付すること。 　　…

請に係る事業の開始の予定年月日（指定の更新の場合にあっては、 当該更新の予定年月日） ・ 利用者の推定数（療養介護、生活介護、短期入所（併設事業所において…

るもの 医療開始予定年月日 　　 年　　月　　日 入　院　年　月　日 …

の理由 再開の予定年月日（休止の場合）

開 始 の 予 定 年 月 日 （ 法 第 四 十 一 条 第 一 項 の 更 新 の 場 合 に あ っ…

変更後 5 変更予定年月日 年 月 日 添付書類：建物の構造設備の変更の場合にあっては、全施設の変更部分を明らかに した平面図及び見取図

3 開設予定年月日 4 維持の方法 5 管理者が現に他の助 産所を管理していると き 名 称 所 在 地 …

　　　　 3　開設予定年月日 4　維持の方法 5　管理者が現に他の助産所を管理しているとき 名称 所在地 6　管理者 現住…

輸 入 予 定 年 月 日 （ 入 港 予 定 年 月 日 ） 入 港 場 所 納 入 先 上記のとおり、大…

款 四 事業開始の予定年月日 五 施設の管理者の氏名及び住所 六 施設において供与をされる介護等の内容 七 その他厚生労働省令で定める事項 →「七 そ…

　変更後 変更予定年月日 年　　月　　日　　 添付書類：建物の構造設備の変更の場合にあっては、全施設の変更部分を明らかにした平面図及び見…

請に係る事業の開始の予定年月日 三 当該申請に係る事業の開始の予定年月日 × 四 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書 又は条例等 四 申請…

・ □ 実施予定年月日 年 月 日 ※　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類…

開 始 の 予 定 年 月 日 （ 法 第 二 十 一 条 の 十 六 第 一 項 の 更 新 の 場 合…

　変更後 変更予定年月日 年　　月　　日　　 添付書類：建物の構造設備の変更の場合にあっては、全施設の変更部分を明らかにした平面図及び見…

紙) 事業開始予定年月日 　 添付書類 登記事項証明書

請に係る事業の開始の予定年月日 〇 × 〇 ４.申請者の登記事項証明書又は条例等 〇 △ 〇 ５.事業所の平面図 〇 △ ×（※） ６.利用者の推定…