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) 利用できる人住宅に困窮している60歳以上の人（持ち家のある人や、公営住宅に住んでいる人は申し込めません）。 サービス内容公営賃貸住宅で、高齢者の身体…

法人住所 〒 - 〒結合 住所１（番地・住居番号まで） …

怪我をした人 住 所 (ふりがな) 氏 名 生年月日 年 月 日 （年齢 歳） 保護者 事故の原因…

法人 住所 〒 100 - 1234 ○ 名称 ○○ケアサービス 東…

〒結合 法人住所 〒 1 0 0 － 1 2 3 4 100－1234 住所１（番地・住居番号まで） …

〒結合 法人住所 〒 － － 住所１（番地・住居番号まで） …

〒結合 法人住所 〒 1 0 0 － 1 2 3 4 100－1234 住所１（番地・住居番号まで） …

〒結合 法人住所 〒 － － 住所１（番地・住居番号まで） …

〒結合 法人住所 〒 1 0 0 － 1 0 0 0 100－1000 住所１（番地・住居番号まで） …

〒結合 法人住所 〒 － － 住所１（番地・住居番号まで） …

代 理 人 住 所 岐阜市柳津町宮東１－１ 氏 名 鵜飼 花子 生年月日 昭和４３年 ２月 １日 電話番号 ０９０－８７６５－…

代 理 人 住 所 氏 名 生年月日 年 月 …

き 〒 差 出 人 住 所 氏 名 日 本 年 金 機 構 行 カ ス タ マ バ ー コ ー ド 杉 並 南 郵…

番地 （代理人住所）□上記に同じ 連絡先 電話番号 （代理人） □上記に同じ マイナンバー カードの保険証 利用登録の解除 について…

１ （代理人住所）□上記に同じ 連絡先 電話番号 （０５８）２６５－４１４１ （代理人） □上記に同じ マイナンバー カードの保険証 …

象者本人の場合、届出人住所・電話番号は記載不要です。 ※介護保険適用除外施設の入所日または退所日が確認できる文書の写しを添付してください。（例、施設入退所証明…

居定員（※１） 25人 住宅戸数（※２） 前 払 金 入居一時金（円） なし 介護費用の一時金（円） なし 返還金の保全措置 な…

※１） 45人/50人 住宅戸数（※２） ― 前 払 金 入居一時金（円） 無 介護費用の一時金（円） 無 返還金の保全措置 無 …

居定員（※１） 22人 住宅戸数（※２） 22床 前 払 金 入居一時金（円） 無 介護費用の一時金（円） 無 返還金の保全措置 …

（※１） 7人/13人 住宅戸数（※２） 前 払 金 入居一時金（円） 無 介護費用の一時金（円） 無 返還金の保全措置 …