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市長あて」 委任状作成日 委任者（被保険者）の「住所」、「氏名（自署または記名押印）」、「生年月日」、「電話番号」 代理人（窓口に来られる方）の「住所」、…

2020 年度）より作成 日常生活：庭仕事や通勤・通学、新聞配達など 狩猟等（クマ類を除く）：クマ類以外の獣種および獣種不明の狩猟および許可捕獲など …

制作者の名称、広告の作成日、写真の撮影日 等 オ 芸能人や著名人の映像、声、サインや写真 等 芸能人や著名人が、施術所等の名称その…

していること ・作成日より３か月以内のもの ※自立支援医療受給者証（精神通院）と同時申請を行うことができます。 同時申請をご希望の場合は、窓口にてご…

は、報告された情報の作成日の前１年間とする。 ｂ 基本情報の調査方法に係る共通的事項 調査は、当該情報の内容が確認できる記録等の書類や事業所内 外の目…

事業者向け自己評価表作成日 2025年3月1日 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫していることや意識的…

事業者向け自己評価表作成日 ２０２５年　3月　1日 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫していることや意識…

事業者向け自己評価表作成日 年　月　日 ○ 分析結果 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫…

事業者向け自己評価表作成日 年　月　日 ○ 分析結果 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫…

 年   月   日作成日 □初回 □変更     年   月   日 生年月日      年   月   日  性別 男・女 計画作成者 要介護度 …

訓練計画書）にある「作成日」、「要介護度」、 「障害高齢者の日常生活自立度」、「認知症高齢者の日常生活自立度」、「健康状 態・経過（病名及び合併症に限る。）…

作成日：　　　年　　月　　日 ※「緊急時」とは、普段、親等の支援に居宅で生活することができた者が、支援を行う者の疾病等により不在、その他…

作成日 令和 年 月 日 令和　　　年 …

作成日 令和 年 月 日 令和　　　年 …

様式 利用児氏名 作成日 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 延⻑を必要とする 理由 特記事項 …

　　　　 作成日 12 月 1 日 ・ ・ ・ ・ 8 時 30 分から 17 時 15 分まで あり なし 健康・生活 ・ ・ ・ ・ …

○株式会社 御中 作成日：○○○○年○○月○○日 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第170条第1項（第178条第2…

株式会社 御中 作成日：○○○○年○○月○○日 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第 170 条第 1 項（第…

年 月　 日 作成日 令和 年 月 日 被保険者 氏名 要介護認定 （該当に○） 要支援 要介護 所属事業…

年 月　 日 作成日 令和 年 月 日 被保険者 氏名 要介護認定 （該当に○） 要支援 要介護 所属事業…