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2025年2月4日

岐阜市禁煙外来マップ(令和6年11月1日時点) (PDF 1.8MB) pdf

ご相談ください。 医療機関名称 住  所 電話番号 地 区 1 又丸診療所 又丸 67‒7 234‒4747 七郷2 かさい内科クリニック 上尻毛日吉 1…

2021年8月27日

様式第47号の8 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届 (Word 17.1KB) word

廃止・再開届 医療機関 名称   所在地   開設者 住所   氏名又は名称   担当する医療の種類   届出事由   …

2022年12月28日

参考様式:巡回健診等実施計画書 (PDF 155.9KB) pdf

等実施計画書 1医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 管理者氏名 2健康診断等の項目 1一般健康診断 2結核健診 3…

2022年12月28日

参考様式:巡回健診等実施計画書 (Word 19.8KB) word

診等実施計画書 1医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 管理者氏名 2健康診断等の項目 1一般健康診断 2結核健診 3生活習慣病健診 4歯科健診…

2024年3月6日

指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届 (Word 32.1KB) word

変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住所地 <理由> 患者票の種類…

2021年6月28日

【別添2】医師等勤務時間短縮計画報告書 (PDF 251.9KB) pdf

基礎情報〉 1.医療機関名称: 2.管理者名: 印 3.開設者名: 印 4.所在地: 5.病床数: 床 6.診…

2021年6月28日

【別添1】医師等勤務時間短縮計画 (PDF 289.8KB) pdf

基礎情報〉 1.医療機関名称: 2.管理者名: 印 3.開設者名: 印 4.所在地: 5.病床数: 床 6…

2021年8月2日

指定医療機関変更届 (PDF 68.7KB) pdf

変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住 所 地 <理由> …

2022年8月25日

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書(様式第1号) (Word 26.2KB) word

接種 医療機関 名称 住所 TEL ※ 複数の医療機関で接種した場合、以下に残りの接種医療機関の名称、住所…

2023年2月8日

医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書 (第2版) (PDF 1.7MB) pdf

している 事例① 医療機関名称 △△インプラントセンター 事例② 医療機関の名称と併記 ホーム 診療内容 医院紹介 アクセス 診療時間 休診日 1…

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(加入) (Word 24.7KB) word

医療機関名称 医療機関代表者氏名 電話番号  ふ   り   が   な 医…

2021年8月27日

様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書(病院又は診療所) (Word 19.6KB) word

診療所) 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名…

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(加入) (PDF 152.4KB) pdf

在 地 医 療 機 関 名 称 医療機関代表者氏名 電 話 番 号 ふ り が な 医 師 氏 名 …

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 346.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 345.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、…

2021年8月4日

特定障害福祉サービス 付表 (Excel 332.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、経歴書、運営規程、利…

2024年12月28日

住宅型有料老人ホーム ホームくまっこ 重要事項説明書 (PDF 555.1KB) pdf

支援する) 協力医療機関 名称 くまざき内科 住所 岐阜市日置江 1丁目 72番 診療科目 内科・小児科・呼吸器科 協力内容 訪問診療・入院…

2023年1月27日

岐阜県医療通訳ボランティア斡旋事業事務処理要領 (PDF 571.3KB) pdf

ー ○○○○(※医療機関名称) 同意書 1 私はこの斡旋事業の趣旨を理解し、医療通訳ボランティアの斡旋に同意します。 …

2024年3月6日

結核患者入院・退院届出票 (Word 32.6KB) word

医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注:不要の文字を消して使用のこと。

2021年8月27日

様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書(病院又は診療所) (Word 34.9KB) word

診療所) 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 (新) 〒 電話番号 (旧) 〒 電話番号 氏名又…

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