度額認定申請書 兼 同意書 添付書類（「介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書」に添付） ※申請書は申請書等様式からダウンロードできます。下記窓口でも…
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2022年2月18日
2．念書（同意書） （PDF 79.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
念 書（同 意 書）（被害者側） 年 月 日、 において、 の不法行為により…
2026年4月28日
介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 記入例 （PDF 311.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
度額認定申請書 兼 同意書 令和 〇年 × 月 × 日 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 なお…
2026年4月28日
介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書pdf （PDF 176.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
度額認定申請書 兼 同意書 令和 年 月 日 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 なお介…
2026年6月23日
精神障害者保健福祉手帳の交付申請｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
確認できる書類 ＋ 同意書 〈例〉障害年金証書、障害年金振込通知書、特別障害者給付金証書等（いずれも精神障がいを理由としたものに限ります） ※同意書は、申請…
2024年6月4日
受給者証の写しの提供に関する同意書 （Word 49.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
う)に関(かん)する同意書(どういしょ) 障害者(しょうがいしゃ)の日常生活及(にちじょうせいかつおよ)び社会生活(しゃかいせいかつ)を総合的(そうごう…
2026年6月18日
自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 （PDF 185.6KB） pdf
己負担上限月額に係る同意書 兼 申告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 申請者氏名（未成年の場合は保護者氏名 ※１） 住所 岐阜市 （…
2021年6月28日
誓約書兼同意書 （PDF 47.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
に係る 誓約書兼同意書 厚生労働省では、新型コロナウイルス感染症の自費検査を受けようとする皆様が、提供 される検査の内容について事前に理解…
2021年7月28日
暴力団等ではないこと等に関する表明・確約書及び警察への照会にかかる同意書 （Word 40.5KB） word
警察への照会にかかる同意書 （あて先）岐阜市長 １ 私（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）は、…
2026年10月20日
個人で無床診療所を開設する方｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所の開設について
係る共同利用計画書・同意書をご提出ください。 開設後、医療機能情報についても、G-MISによりご報告ください。 「外来医療計画に係る共同利用計画書・同意…
2026年4月1日
衛生検査所 登録申請（法第20条の3第1項、規則第11条）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
管理者」という。）の同意書（開設者が自ら管理を行う場合を除く。）、履歴書 資格証の写し(原本持参のこと) 医師以外の者が管理者である場合にあっては、衛生検査所…
2022年2月18日
第三者行為（交通事故等）による介護保険サービスの利用｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
被害届 念書（同意書） 承諾書 誓約書 事故発生状況報告書 交通事故証明書 平成28年4月1日より、第三者行為の届出が義務化されました。 第三…
2024年4月1日
衛生検査所 変更届（法第20条の4第3項、規則第16条）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
場合 管理者の同意書(開設者が自ら管理を行う場合を除く。)、履歴書、資格証の写し(原本持参のこと) 医師以外の者が管理者である場合にあっては、衛生検査所…
2026年5月8日
事業所向け様式一覧｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
の写しの提供に関する同意書 （Word 49.5KB） 計画相談支援各種加算標準様式 （Excel 96.2KB） 在宅利用者リスト （Exce…
2026年7月1日
自立支援医療費（精神通院）申請｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
己負担上限月額に係る同意書兼申告書（窓口にあります） 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 （PDF 185.6KB） 〈該当する年度の1月1日時点で岐…
2025年12月16日
岐阜市柳ケ瀬健康運動施設（ウゴクテ）の指定管理者の募集について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
3)役員名簿照会及び同意書 （Word 17.4KB） (様式14)辞退届 （Word 16.8KB） (様式15)指定管理者募集要項等に関…
2025年4月1日
無料低額宿泊事業を行う事業者の方へ｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
警察への照会にかかる同意書 （Word 40.5KB） 開始届に添付する様式例 役員等名簿 （Excel 12.5KB） 代表者誓約書 （Word…
2026年4月1日
医療法人で無床診療所を開設する方｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所の開設について
係る共同利用計画書・同意書をご提出ください。 開設後、医療機能情報についても、G-MISによりご報告ください 「外来医療計画に係る共同利用計画書・同意書…
