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の写しの提供に関する同意書 （Word 49.5KB） 計画相談支援各種加算標準様式 （Excel 96.2KB） 在宅利用者リスト （Exce…

役員名簿照会及び同意書 団　体　名 役　職　名 （ふりがな） 氏　名 生年月日 住　　　所 …

念 書（同 意 書）（被害者側） 年 月 日、 において、 の不法行為により…

度額認定申請書 兼 同意書 令和　　　年　　　月　　　日 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 　なお介…

度額認定申請書 兼 同意書 …

度額認定申請書 兼 同意書 …

う)に関(かん)する同意書(どういしょ) 　障害者(しょうがいしゃ)の日常生活及(にちじょうせいかつおよ)び社会生活(しゃかいせいかつ)を総合的(そうごう…

己負担上限月額に係る同意書 兼 申告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 申請者氏名（未成年の場合は保護者氏名 ※１） 住所 岐阜市 （…

度額認定申請書 兼 同意書 印鑑（朱肉を使用するもの） 添付書類（「介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書」に添付） ※申請書は申請書等様式からダウ…

に係る 誓約書兼同意書 厚生労働省では、新型コロナウイルス感染症の自費検査を受けようとする皆様が、提供 される検査の内容について事前に理解…

お渡しした必要書類（同意書兼問診票等)、マイナ保険証等、お薬手帳(内服している薬がある場合)をご持参ください。 検診後 検診結果は受診された医療機関へお尋ね…

警察への照会にかかる同意書 （あて先）岐阜市長 １　私（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）は、…

3)役員名簿照会及び同意書 （Word 17.4KB） (様式14)辞退届 （Word 16.8KB） (様式15)指定管理者募集要項等に関…

己負担上限月額に係る同意書兼申告書 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 （PDF 180.9KB） 〈該当する年度の1月1日に岐阜市に住民票がない方〉…

管理者」という。）の同意書（開設者が自ら管理を行う場合を除く。）、履歴書 資格証の写し(原本持参のこと) 医師以外の者が管理者である場合にあっては、衛生検査所…

場合 管理者の同意書(開設者が自ら管理を行う場合を除く。)、履歴書、資格証の写し(原本持参のこと) 医師以外の者が管理者である場合にあっては、衛生検査所…

窓口にあります） 同意書（(2)での申請の時に記入。下記窓口にあります) 更新申請の場合、現在お持ちの精神障害者保健福祉手帳 マイナンバー制度導入に伴う本…

等 ・同意書（※窓口にあります） ・精神障がいを理由とした障害年金証書等であること ・前述の年金を現に受給していること（支給停止中でないこ…

問看護事業所一覧及び同意書（連携型の場合）【別紙様式g-1,g-2】 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約…

警察への照会にかかる同意書 （Word 40.5KB） 開始届に添付する様式例 役員等名簿 （Excel 12.5KB） 代表者誓約書 （Word…