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の防止に十分配慮し、報告者及び報告内容に関する情報の共有範囲は必要最低限とするなど厳格に情報管理を行うこと。 （２）　相談、報告等を行った児童等及び従事者等に…

て先）岐阜市長 （報告者）　　　　　　　　　　　　　　　　 所　 在　 地　　　　　　　　　　　　　　 名　　　　称　　　　　　　　　　　　　　 代表者…

先）岐阜市長 （報告者） 所 在 地 名 称 …

不足する場合は裏面の報告者意見の欄等もご利用ください。） 年 月 日 ※被疑薬投与前から副作用…

らか ではないが、報告者らは摂餌量と飲水量の減少に起因している可能性があるとしていた。 雄の 250 ppm以上群及び雌の 500 ppm以上群で、肝臓の…

氏名 電話番号 報告者 （　　　　　　　　　） B型肝炎 Ｈｉｂ （小児）肺炎球菌 ＤＰＴ－ＩＰＶ ＭＲ（単独ワクチン含む） ＤＴ ＢＣＧ …

を除く。）に講演者・報告者として 登壇し、他の事業所や企業等に対して当該就労継続支援Ａ型事業所等の取組を 発信、情報提供していること。 （イ）学会…

ないため、あくまでも報告者の判断に基づいてい る。同じ症状であっても、重篤であったり非重篤であったりすることから、この区分で症状の重症度を判断 することはで…

うちの重篤症 例（報告者が重篤として判断するもの）の発生頻度は、サーバリックスは 10万回接種当たり 7.9、ガーダシルは 10万 回接種当たり 5.4、シ…

No. 提出日 報告者 備　品 設　備 業者名 所在地 業者名 所在地 ※過失による場合は、30万円以上であっても別途協議を行う。 修繕報告…

報告者

　） 報告者 氏名 電話番号 （　　　　） 　接種状況 （今回接種したワクチン、接種部位、接種方…

　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医…

　） 報告者 氏名 電話番号 （　　　　） 　接種状況 （今回接種したワクチン、接種部位、接種方…

　　　　　　　　　　報告者（担当者）　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １　発生内容（感染症名）：　　　　　　…

うちの重篤症 例（報告者が危篤として判断するもの）の発生頻度は、サーバリックスは 10万回接種当たり 7.9、ガーダシルは 10万 回接種当たり 6.3、シ…

　　　　　　　 報告者名：　　　　　　　　　　 　 電話番号：　　　　　　　　　　　　 【1】利用者について(毎月1か月間の利用について) …

ないため、あくまでも報告者の判断に基づいている。同じ 症状であっても、重篤であったり非重篤であったりすることから、この区分で症状の重症度を判断することはで …

　第３報以後　　 報告者意見 報告回数 ○製造販売業者への情報提供　：　１　有　　　　２　無 症　　　状 の 程 度 　１　重い 　２　重くな…

変更年月日 （報告者） 事業所名 氏　　　名 （注意）　 包括的な委託に伴う計画種別（介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画及び介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）変更報…