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年 月 日 大正 昭和 年 月 日 西暦 以下の者に、次の手続き等を委任します。 【委任事項】 …

象になります 大正15年4月1日以前に生まれた人 岐阜市に住民登録がある人 年金受給資格が制度上満たされない人(詳しくは高齢福祉課まで) 2 支給額…

生年 月日 大正・昭和・西暦 １７年 ８月 ９日 被 保険者 氏名 岐阜 太郎 被 保険者 住所 （郵便番号 500 …

生 年 月 日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和 年 月 日 証明書郵送先住所 (申請者の住所と異なる 場合のみ、理由と…

生年月日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和　　　　　　年　　　　月　　　　日 証明書郵送先住所 (申請者の住所と異なる 場合のみ、理由とともに…

生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日 ( 歳) 性 別 男 女 障害者手帳 有（種類 ）（ 級） ・ 無 ※ …

ます。 　 明治 大正 昭和 平成 令和 都 道 市 区 府 県 町 村 郡 - - - － 口座振替払 窓口払 　　　 銀行 信用金庫 金庫 本店…

生年月日 明治 大正 昭和 年 月　 日 性別 □男　　□女 作成者 現地確認日 令和 年 月　 日 作成日 令和 年 月 日 …

生年月日 明治 大正 昭和 年 月　 日 性別 □男　　□女 作成者 現地確認日 令和 年 月　 日 作成日 令和 年 月 日 …

月 日 明治 大正 昭和 主 治 医 医療機関名 ‐ 電話 番号 ※14日以内に 他自治体から 転入した者 のみ記入 は…

生年 月日 大正・昭和・西暦 年 月 日 被 保険者 氏名 被 保険者 住所 （郵便番号 - …

健康保険法施行規則（大正１５ 年内務省令第３６号）第四十七条第 一項及び第二項 の被保険者証の記 号、番号及び保険者番号 一 健康保険法施行規則（大正…

女 生年月日 大正・昭和 平成・令和 　　　　年　　　月　　　日 同居者 有 ・ 無 住　　所 〒 自宅電話 地区名 <例>金華 …

明 治 大 正 　　　歳 昭 和 平 成 昭和 平成 年　　　月　　　日 　　医療の具体的方針 日間 回 日間 通算 　　　　　　　　日間 回…

生年月日 明治・大正・昭和　　　年　　　月　　　日 申請者　※対象者と申請者が異なる場合のみ記入 対象者が認知症等で明らかに申請できない場合に限り、次の…

健康保険法施行規則（大正１５ 年内務省令第３６号）第四十七条第 一項及び第二項 の被保険者証の記 号、番号及び保険者番号 一 健康保険法施行規則（大正…

生 100 歳 大正 12 年 4 月 2 日生～ 大正 13 年 4 月 1 日生 助成回数と 接種費用 ◆回数 １回限り …

３ 昭和 ４ 大正 ５ 明治 １ 令和 ２ 平成 ３ 昭和 ４ 大正 01 開設者又は法人の代表者 02 勤務者 03 開設者又は法人の代…

療機関 健康保険法（大正１１年法律第７０号）により指定を受けた医療機関 2 高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）第７条第１項に規定す…

明治 大正 昭和 平成 令和 年 年 月 月 日 （２）企業・団体登録　　　　　 …