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年 月 日 大正 昭和 年 月 日 西暦 以下の者に、次の手続き等を委任します。 【委任事項】 …

象になります 大正15年4月1日以前に生まれた人 岐阜市に住民登録がある人 年金受給資格が制度上満たされない人(詳しくは高齢福祉課まで) 2 支給額…

ます。 　 明治 大正 昭和 平成 令和 都 道 市 区 府 県 町 村 郡 - - - － 口座振替払 窓口払 　　　 銀行 信用金庫 金庫 本店…

一 健康保険法（大正１１年法律第７０号）第三条第十一項に規定する保険者番号及 び同条第十二項に規定する被保険者等記号・番号 二 船員保険法（昭和１４年…

生 年 月 日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和 年 月 日 証明書郵送先住所 (申請者の住所と異なる 場合のみ、理由と…

（※）、健康保険法（大正１１年法律第７０号）に基づく保険者番号及び被 保険者等記号・番号、介護保険法（平成９年第１２３号）に基づく被保険者証 の番号及び保険…

生年月日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和　　　　　　年　　　　月　　　　日 証明書郵送先住所 (申請者の住所と異なる 場合のみ、理由とともに…

00歳※ 以上 大正15年4月1日生以前 対象者② 60歳以上65歳未満の方であって、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）による免疫機能障害で、 身体障害者…

ます。 　 明治 大正 昭和 平成 令和 都 道 市 区 府 県 町 村 郡 - - - － 口座振替払 窓口払 　　　 銀行 信用金庫 金庫 本店…

生年 月日 大正・昭和・西暦 １７年 ８月 ９日 被 保険者 氏名 岐阜 太郎 被 保険者 住所 （郵便番号 500 …

生年月日 明治 大正 昭和 年 月　 日 性別 □男　　□女 作成者 現地確認日 令和 年 月　 日 作成日 令和 年 月 日 …

生年月日 明治 大正 昭和 年 月　 日 性別 □男　　□女 作成者 現地確認日 令和 年 月　 日 作成日 令和 年 月 日 …

療機関 健康保険法（大正１１年法律第７０号）により指定を受けた医療機関 2 高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）第７条第１項に規定す…

一 健康保険法（大正１１年法律第７０号）第三条第十一項に規定する保険者番号及 び同条第十二項に規定する被保険者等記号・番号 二 船員保険法（昭和１４年…

女 生年月日 大正・昭和 平成・令和 　　　　年　　　月　　　日 同居者 有 ・ 無 住　　所 〒 自宅電話 地区名 <例>金華 …

一 健康保険法（大正１１年法律第７０号）第三条第十一項に規定 する保険者番号及び同条第十二項に規定する被保険者等記号・番 号 二 船員保険法（昭和１…

い 健康保険法（大正 11年法律第 70号）に基づく保険薬局としての指定又は厚生労 働大臣、都道府県知事等により以下の法令等による各種指定を受けている場合…

酬の額が健康保険法（大正 11 年法律第 70号）第 76条第２項(療養の給付に関する費用)の規定により 算定される額、同法第 85 条第２項(入院時食事療…

健康保険法施行規則（大正１５ 年内務省令第３６号）第四十七条第 一項及び第二項 の被保険者証の記 号、番号及び保険者番号 一 健康保険法施行規則（大正…

（※）、健康保険法（大正１１年法律第７０号）に基づく保険者番号及び被 保険者等記号・番号、介護保険法（平成９年第１２３号）に基づく被保険者証 の番号及び保険…