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委 任 状 岐阜県後期高齢者医療広域連合長 様 年 月 日 委 任 者 （被保険者） 住 所…

決定通知書など） 委任状 本人確認書類（官公署発行のもの）について 下記のいずれかをご用意ください。 顔写真入りの書類1点（マイナンバーカードや…

　　．　　） 委 任 状 令和 　　年 　　月 　　日に発生した　　　　　　　　　　　　　　による 罹災について、　　　　　　　　　　　　　　　　…

い 。 委 任 状 令和 年 月 日に発生した による 罹災について、 …

欄があります。） 委任状(申請書の委任欄をご使用いただいてもかまいません。） ※申請者が対象者本人または対象者と同一世帯で生計を一にする親族以外の場合、対象…

　任意代理人の場合：委任状 　これらが困難な場合は、被保険者本人の介護保険被保険者証など 　2　代理人の身元確認書類　 　顔写真付きは1点：マイナンバーカ…

本人から申請者宛ての委任状をお持ちの人 　※各保健センターで申請された場合は、郵送となりますのでご了承ください。申請場所 福祉医療課（本庁舎1階） （P…

被保険者本人からの委任状 代理人の本人確認書類（官公署発行で下記のいずれかを満たすもの） 顔写真入りの書類（マイナンバーカード、運転免許証等）　1…

本人から申請者宛ての委任状をお持ちの人 　※各事務所、各保健センターで申請された場合は、郵送となりますのでご了承ください。 　※加入保険の変更等、受給者…

が申請される場合は、委任状（様式任意）が必要です。 家族分をまとめて1つの封筒（返信用封筒も1つで可）で請求することが可能です。ただし、申請書はそれぞれ申請者…

所得の高い方）） 委任状（受給者以外の方が申請の場合） 申請にお越しの方の本人確認ができるもの ※年金を受給されている方は、4、5を必ず添付してくださ…

直系親族全員）） 委任状（受給者以外の方が申請の場合） 申請にお越しの方の本人確認ができるもの 注意事項手当の額は変更になる場合があります。 届…

人が死亡の場合) 委任状兼口座振込依頼書 (重度心身障害等により福祉医療費助成制度を受給の場合) 委任状兼申立・誓約書 (本人が死亡し、重度心身障害等により…

書を提出する場合は『委任状』（委任日が6か月以内のもの）が必要 交付申請書【裏面：委任状】 （PDF 159.7KB） 交付申請書【裏面:委任状】 …

する親族以外の場合は委任状が必要です。あわせて、被保険者本人が死亡しており、委任できない場合は、申請者と被保険者本人の家族関係等が記載してある官公署が発行した書…

任意代理人の場合：委任状 これらが困難な場合は被保険者本人の介護保険被保険者…

書、補装具費支給券兼委任状（以下、「支給券」といいます。）をお送りします。 3　支給券より、補装具を購入し、事業者に支給券をお渡しください。  支給券に…

付を希望する場合は、委任状が必要です。 ＊盗難にあったと思われる人は、必ず警察に届けてください。なお、政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内にお…

確認書類 あ□ 委任状 解除を希望する理由 受付印 本人確認書類 入力 確認 ☐マイナンバーカード ☐免許証 ☐パスポート ☐…

者が申請する場合は、委任状（書式は任意）の提出が必要です。 ※ 新型コロナウイルス感染症に複数回感染し、療養した場合は、証明したい療養ごとに ご申請くださ…