（４）入所定員 定員 人、 現員 人 （平均年齢 歳） （５）職員配置状況 （ 現在） 区分 職員配置 施…
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2021年6月22日
短期入所生活介護 （Excel 11.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ださい。 2． 定員 人 3． 利用者 人 4． 回答前月の利用者数をご記入ください。 月（前月実績） …
2026年3月30日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書1 （Excel 31.7KB） excel
（４）入所定員 定員 人、 現員 人 （平均年齢 歳） （５）職員配置状況 （ 現在） 区分 職員配置…
2021年6月22日
（参考資料）新型コロナウイルス感染症疑い例確認票 （Word 15.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
施設種別 定 員 人 職員数 人 施設担当者 （職氏名） 連絡先（TEL） １．疑い例の対象者 （利用者・職員、その性別及…
2022年4月26日
コロナ疑い例報告書（令和4年度) （Word 17.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
施設種別 定 員 人 職員数 人 施設担当者 （職氏名） 連絡先（TEL） １．疑い例・陽性判明の対象者 （利用者・職員、…
2021年6月22日
（地域密着型）特定施設入居者生活介護 （Word 22.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
１ 定員 人 ２ サービス利用者数 人 …
2021年6月22日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ニット ２ 定員 人 ３ サービス利用者数 人 …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
入居定員 人 入居者数 計 人 男 人 女 人 ※特定施設入所者生活介護事業者の状況 施設（開設）年…
2021年6月22日
介護医療院 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
入してください。 定 員 人 入所者 人（うち岐阜市内入所者 人） 入所者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要介護3 …
2021年6月22日
介護老人保健施設 （Word 23.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
入してください。 定 員 人 入所者 人（うち岐阜市内入所者 人） 入所者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要介護3 …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 （Excel 97.2KB） excel
入居定員 人 入居者数 計 人 男 人 女 人 ※特定施設入所者生活介護事業者の状況 施設（開設）年…
2021年6月22日
（地域密着型）介護老人福祉施設 （Word 24.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
してください。 ・定 員 人 ・入所者 人（うち岐阜市内入所者 人） ・入所者の介護度別内訳 要介護1 要介護2 要…
2021年8月27日
様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書（病院又は診療所） （Word 19.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
ための 入院設備の定員 人 上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第60条第1項に規定する指定自立支援医療機関（育成医…
2021年8月4日
（別紙9-3）看護体制加算に係る届出書（（地域密着型）介護老人福祉施設） （Excel 13.5KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
定員 人 入所者数 人 看護職員の…
2021年8月27日
様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書（病院または診療所） （Word 37.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
ための 入院設備の定員 人 上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定により指定自立支援医療機関（育成…
2024年4月16日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙11～20 （Excel 242.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
備 定 員 人 【基準】 …
2026年4月2日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 250.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
利用定員 人（単位ごとの定員）（① ② ） 基準上の必要定員 …
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
入居定員 人 その他 5 職員体制 …
2021年8月4日
（別紙9-2）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） （Excel 41.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
定員 人 利用者数 人 …
2024年7月12日
利用実績調査票（通所介護） （Excel 41.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
利用定員 人 平均利用 延人員数 事業所区分 補正後利用人数計 …
