ピー＆ペーストしたと思い込み、 疑義照会しなかった。 ・ 10mg/kgで処方されるところ、100mg/kgで処方されていたが、10mg/kgと誤認したため…
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2022年6月8日
岐阜市障がいのある人への対応事例集 （PDF 556.3KB） pdf
あると思う場合でも、思い込みや押し付けではなく、 本人が必要と考えていることを確認し、必要に応じて介助の人などの意見も 聞くようにします。 …
2021年6月28日
令和2年7月豪雨に伴う避難所等における心身機能の低下の予防及び認知症高齢者等に対する適切な支援につい pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和2年度 事業者の皆様へのお知らせ
の人々には次のような思い込みが強い 病気のときは安静第一 年よりは無理してはいけない 災害で打撃を受けているのだから無理はいけない体が不 自…
2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
Ｂ型）の血 小板と思い込み、あると返答した。医師よ り継続の指示を受け、看護師は医師に「投 与しますね」と血小板のバッグを見せて投 与を開始した。前勤務…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書（2024年1月～6月） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
複数報告あり） 〇思い込み ・他の患者にマンジャロ皮下注2.5mgアテオスが処方されていたため、当患者にも2.5mg製剤が処方さ れたと思い込んだ。 〇…
2023年3月29日
第28回報告書 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
色が変更になったと思い込み、そのまま使用し た。 薬局内に薬剤師が一人しかいなかったため、 入力・調製・鑑査・交付の全てを一人で行った。 薬剤を調製…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2023年報 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
者Xの自動車であると思い込み、薬剤を交付した。その後、帰宅した患者Yの家族か ら患者Xの薬剤を受け取ったと連絡があった。 - 53 - 薬局ヒヤリ・ハット…
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
の言葉を「３０分」と思い込み、確認しなかった。 ・ 看護師は医師よりヘパリンフラッシュの口頭指示を受けた後、医師にどの部分から注入するか再確認をし なかっ…
2021年6月28日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第22 回報告書 （PDF 5.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
混雑時であった。思い込みから処方箋を見誤った。薬剤名が似ていて、規格も同じであったことが原因と考 えられる。 改善策 調製した後に、処方箋に記載された…
