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患者Yに輸血をすると思い込 み、患者Yの輸血用血液製剤を取り出した。 1 詳細不明 3 手術室内の保冷庫に当該患者の自 己血は入っておらず、午前中の手…

ピー＆ペーストしたと思い込み、 疑義照会しなかった。 ・ 10mg/kgで処方されるところ、100mg/kgで処方されていたが、10mg/kgと誤認したため…

複数報告あり） 〇思い込み ・他の患者にマンジャロ皮下注2.5mgアテオスが処方されていたため、当患者にも2.5mg製剤が処方さ れたと思い込んだ。 〇…

があり慌てた。 ◯思い込み ・ベッド柵を下げたままであったが、看護師は面会中の家族が患者を観察していると思っていた。 ◯確認ルールの不備 ・ベッド柵の状…

あると思う場合でも、思い込みや押し付けではなく、 本人が必要と考えていることを確認し、必要に応じて介助の人などの意見も 聞くようにします。 …

者Xの自動車であると思い込み、薬剤を交付した。その後、帰宅した患者Yの家族か ら患者Xの薬剤を受け取ったと連絡があった。 - 53 - 薬局ヒヤリ・ハット…

の人々には次のような思い込みが強い 病気のときは安静第一 年よりは無理してはいけない 災害で打撃を受けているのだから無理はいけない体が不 自…

色が変更になったと思い込み、そのまま使用し た。 薬局内に薬剤師が一人しかいなかったため、 入力・調製・鑑査・交付の全てを一人で行った。 薬剤を調製…

Ｂ型）の血 小板と思い込み、あると返答した。医師よ り継続の指示を受け、看護師は医師に「投 与しますね」と血小板のバッグを見せて投 与を開始した。前勤務…

例の背景・要因 ○思い込み ・ 入室時に術側（左）の確認は行ったが、末梢静脈ライン確保や気管チューブの固定は術側と反対側 （右）に行うため、神経ブロックを…

の言葉を「３０分」と思い込み、確認しなかった。 ・　 看護師は医師よりヘパリンフラッシュの口頭指示を受けた後、医師にどの部分から注入するか再確認をし なかっ…

混雑時であった。思い込みから処方箋を見誤った。薬剤名が似ていて、規格も同じであったことが原因と考 えられる。 改善策 調製した後に、処方箋に記載された…