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2025年3月25日

予防接種間違いに関する報告書 印刷用 (PDF 546.5KB) pdf

種類 接種方法 接種者 氏名 電話番号 報告者 (         ) B型肝炎 Hib (小児)肺炎球菌 DPT-IPV MR(単独ワク…

2026年3月23日

【参考様式】長期療養特例 該当理由書 (Word 16.2KB) word

)   2 被接種者氏名                                      3 生年月日          年   月   …

2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 小児 記入見本 (PDF 211.5KB) pdf

1回 2 被接種者氏名 岐阜市 花子 3 生年月日 令和○年…

2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 高齢者 記入見本 (PDF 192.3KB) pdf

1回 2 被接種者氏名 岐阜市 太郎 3 生年月日 昭和○○ 年…

2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (Word 23.5KB) word

ン 1回  2 被接種者氏名                                3 生年月日       年   月   日(   歳  か月…