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2025年3月25日

予防接種間違いに関する報告書 印刷用 (PDF 546.5KB) pdf

機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種日 令和 年 月 日 …

2025年8月27日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者 記入見本 (PDF 195.3KB) pdf

接種者との続柄( 本人 ) 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を…

2025年8月27日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) (Word 23.9KB) word

        被接種者との続柄(    ) 電話   岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種…

2024年2月22日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 88.5KB) excel

患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 (患者の住所…

2024年2月19日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 89.9KB) excel

患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 (患者の住所…

2025年8月27日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 (PDF 195.8KB) pdf

接種者との続柄( 父 ) 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添…

2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 小児 記入見本 (PDF 211.5KB) pdf

接種者との続柄( 父 ) 電話 下記の理由により、予防接種を岐阜市で受…

2025年9月17日

高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて (PDF 188.8KB) pdf

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 (接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…

2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (Word 23.5KB) word

         被接種者との続柄(     )                            電話                下記の理由により…

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

患   者 (被接種者) 氏名又は イニシャル (姓・名) (定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載) 性別 1 男  2 女 予防接種後…

2025年9月1日

高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて (PDF 193.5KB) pdf

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 (接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…

2025年3月13日

【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 (Word 21.8KB) word

を提出します。 被接種者 住所 岐阜市 氏名 ( 男 ・ 女 )  生年月日       年    月    日    (満   歳   …

2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

氏  名 1 接種者 (医師)  2 接種者 (医師以外 )  3 主治医   4 その他(            ) 医療機関名 電話番号 住  所…

2022年3月24日

B.1.1.529系統(オミクロン株)の感染が確認された患者等に係る入退院及び濃厚接触者並びに公表等 pdf

クチン未接種者におけるウイルス排出期間(第2報)」1参照) 全自治体から、「新型コロナウイルス感染症の感染急拡大が確認された場合の対応 につい…

2022年12月7日

参考資料1~4 (PDF 1.2MB) pdf

氏  名 1 接種者 (医師)  2 接種者 (医師以外 )  3 主治医   4 その他(            ) 医療機関名 電話番号 住  所…

2022年12月27日

【官報】令和4年厚生労働省令第165号 (PDF 501.9KB) pdf

所 一 被 接 種 者 娣 娣 娣 娣 娣 の 氏 名 、 性 別 、 生 年 月 日 、 接 種 時 の…

2025年1月15日

医薬品安全性情報No.414 (PDF 1.8MB) pdf

から算出した 推定接種者数に基づく報告頻度は表1のとおりでした。 表1 副反応疑い報告数及び推定接種者数 製造販売業者からの報告数 (重篤報告)* 医…

2023年5月2日

第26回(令和5年5月2日)会議資料(PDF 5.0MB) (PDF 5.0MB) pdf

上 2 回目 接種者 (人) 326,508 20,877 33,431 33,525 45,474 52,454 22,183 110,130 …

2025年9月24日

小児インフルエンザ 償還払い手続きについて (PDF 189.7KB) pdf

※1 領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。(予防接種がいくらだったかわかるもの) …

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