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患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所…

　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種…

被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添…

被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 下記の理由に…

患　　　者 （被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 …

患　　　者 （被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後…

被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 下記の理由によ…

氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所…

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があります。） …

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…

　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　 下記の理由により…

クチン未接種者におけるウイルス排出期間（第２報）」1参照） 全自治体から、「新型コロナウイルス感染症の感染急拡大が確認された場合の対応 につい…

め、保健所長により被接種者の住民票が岐阜市にあることを確認することに同意します。 記 １　予防接種名（ 該当予防接種を○で囲んでください。） （１）五種混…

氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所…

。 ※保護者等の被接種者以外の方が申請する場合は次の書類もあわせて必要です。 被接種者の本人確認書類 戸籍謄本等の被接種者との関係を証する書類 …

上 2 回目 接種者 （人） 326,508 20,877 33,431 33,525 45,474 52,454 22,183 110,130 …

種 後も継続して被接種者の自宅で経過観察するほか、家族や知人、利用している サービス（訪問介護、訪問看護等）等により、一定時間、被接種者の状態を見 守り、…

所 一 被 接 種 者 娣 娣 娣 娣 娣 の 氏 名 、 性 別 、 生 年 月 日 、 接 種 時 の…

年　　月　　日　被接種者自署 　　　　　　　　　　　（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載） ワクチン名 実施場所 …

ところです。 被接種者にアナフィラキシー等が発生した場合の救急対応等については、「新型コロ ナウイルス感染症に係る予防接種実施に関する手引き（2.0 版）…