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。 ※保護者等の被接種者以外の方が申請する場合は次の書類もあわせて必要です。 被接種者の本人確認書類 戸籍謄本等の被接種者との関係を証する書類 …

患　　　者 （被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 …

被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を…

患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所…

被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添…

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があります。） …

　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種…

氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所…

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…

被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 下記の理由に…

いるところですが、被接種者の接種履歴の登録や支払いの事務処理の都合上、接種費用は毎月滞りなく請求していただきますようお願いします。  翌月10日に間に合わない…

患　　　者 （被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後…

被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 下記の理由によ…

　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　 下記の理由により…

め、保健所長により被接種者の住民票が岐阜市にあることを確認することに同意します。 記 １　予防接種名（ 該当予防接種を○で囲んでください。） （１）五種混…

クチン未接種者におけるウイルス排出期間（第２報）」1参照） 全自治体から、「新型コロナウイルス感染症の感染急拡大が確認された場合の対応 につい…

氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所…

所 一 被 接 種 者 娣 娣 娣 娣 娣 の 氏 名 、 性 別 、 生 年 月 日 、 接 種 時 の…

※１：領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。 …

上 2 回目 接種者 （人） 326,508 20,877 33,431 33,525 45,474 52,454 22,183 110,130 …