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機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種日 令和 年 月 日 …

被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を…

　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種…

患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所…

患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所…

被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 下記…

被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添…

被接種者との続柄（ 父 ） 電話 下記の理由により、予防接種を岐阜市で受…

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…

　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　 下記の理由により…

患　　　者 （被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後…

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…

を提出します。 被接種者 住所 岐阜市 氏名 （　男　・　女　）　 生年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　（満　　　歳　　　…

氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所…

クチン未接種者におけるウイルス排出期間（第２報）」1参照） 全自治体から、「新型コロナウイルス感染症の感染急拡大が確認された場合の対応 につい…

氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所…

所 一 被 接 種 者 娣 娣 娣 娣 娣 の 氏 名 、 性 別 、 生 年 月 日 、 接 種 時 の…

から算出した 推定接種者数に基づく報告頻度は表１のとおりでした。 表１　副反応疑い報告数及び推定接種者数 製造販売業者からの報告数 （重篤報告）＊ 医…

上 2 回目 接種者 （人） 326,508 20,877 33,431 33,525 45,474 52,454 22,183 110,130 …

※１ 領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） …