機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種日 令和 年 月 日 …
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機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種日 令和 年 月 日 …
被接種者との続柄( 本人 ) 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を…
被接種者との続柄( ) 電話 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種…
患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 (患者の住所…
患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 (患者の住所…
被接種者との続柄( 父 ) 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添…
・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 (接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…
患 者 (被接種者) 氏名又は イニシャル (姓・名) (定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載) 性別 1 男 2 女 予防接種後…
・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 (接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…
を提出します。 被接種者 住所 岐阜市 氏名 ( 男 ・ 女 ) 生年月日 年 月 日 (満 歳 …
氏 名 1 接種者 (医師) 2 接種者 (医師以外 ) 3 主治医 4 その他( ) 医療機関名 電話番号 住 所…
クチン未接種者におけるウイルス排出期間(第2報)」1参照) 全自治体から、「新型コロナウイルス感染症の感染急拡大が確認された場合の対応 につい…
氏 名 1 接種者 (医師) 2 接種者 (医師以外 ) 3 主治医 4 その他( ) 医療機関名 電話番号 住 所…
所 一 被 接 種 者 娣 娣 娣 娣 娣 の 氏 名 、 性 別 、 生 年 月 日 、 接 種 時 の…
から算出した 推定接種者数に基づく報告頻度は表1のとおりでした。 表1 副反応疑い報告数及び推定接種者数 製造販売業者からの報告数 (重篤報告)* 医…
上 2 回目 接種者 (人) 326,508 20,877 33,431 33,525 45,474 52,454 22,183 110,130 …
※1 領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。(予防接種がいくらだったかわかるもの) …