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容に変更がなく確認・同意事項に当てはまる場合は、記載の支給口座に振込します。なお、振込後に「支給決定通知」は送付しませんので、通帳記帳等により入金をご確認くださ…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 上記以外で健康保険の被保険者資格情報が確認できるものをご使…

検診受診に関し、同意できない人 妊娠中またはその可能性がある人 疾患の種類にかかわらず、入院中の人 消化性潰瘍などの胃疾患で受療中の人（ヘリコバクター…

警察への照会にかかる同意書 （Word 40.5KB） 開始届に添付する様式例 役員等名簿 （Excel 12.5KB） 代表者誓約書 （Word…

あること 入居者の合意なく居住部分の変更や契約解除を行わないこと 工事完了前に前払金を受領しないこと 欠格要件 「高齢者の居住の安定確保に関する法律…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 後期高齢者医療保険に加入して資格確認書をご使用の方…

担限度額情報の提供に同意すると、限度額認定証等を提示することなく自己負担限度額が適用されます。 なお、保険証の発行終了に伴い、「限度額適用認定証」および「限度…

度額認定申請書 兼 同意書 印鑑（朱肉を使用するもの） 添付書類（「介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書」に添付） ※申請書は申請書等様式からダウ…

認することに主治医が同意していること。 ※申請していただいても該当しない場合がありますので、事前にお問い合わせください。申請者 被保険者 被保険者の家…

等においては、本人が同意することにより限度額適用認定証等の情報が閲覧可能となり、認定証の提示が不要となります。）入院時食事代の標準負担額 現役並み所得者1…

窓口にあります） 同意書（(2)での申請の時に記入。下記窓口にあります) 更新申請の場合、現在お持ちの精神障害者保健福祉手帳 マイナンバー制度導入に伴う本…

の保険証 同意書 （対象年度の1月1日に岐阜市に住民登録がない場合は前住所地の市・県民税所得課税証明書が必要です） 同意書 （PDF 107.…

ます。 注意事項に同意し、「納付情報 読み取り開始」をクリックします。 納付書のバーコードをスマートフォン等のカメラで読み取り、納付書の情報を確認します。 …

3)　その判定結果に同意いただけること。 　※提出された写真により被害の程度等を判別することが困難な場合には、現地調査を行います。 上記「申請等に必要なもの…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 後期高齢者医療保険に加入して資格確認書をご使用の方は、自己…

の写しの提供に関する同意書 （Word 49.5KB） 計画相談支援各種加算標準様式 （Excel 96.2KB） より良いホームページ…

等訪問支援計画の同意を得ているか。 3 0 ・保護者、訪問先施設の担任の両者が揃う場にて同意を 得ています。 31 定期的に、家族等からの子育ての悩み…

方針の内容を説明し、同意を得ていること。 □ ・ □ (8)　看取りに関する対応方針について、医師、看護職員、介…

明 を行うとともに同意を得る ことが義務付けられている ものです。] 42 4 0 0 　お子さまの発達状況や特性、好きな事 や物を知ることを大切にし…

る利用者家族等からの同意書が確認できない。 ②身体拘束を行った経過観察記録や身体拘束の廃止に向けて 検討した状況についての記録が確認できない。 ③身体拘束…