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担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 後期高齢者医療保険に加入して資格確認書をご使用の方…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 上記以外で健康保険の被保険者資格情報が確認できるものをご使…

検診受診に関し、同意できない人 妊娠中またはその可能性がある人 疾患の種類にかかわらず、入院中の人 消化性潰瘍などの胃疾患で受療中の人（ヘリコバクター…

の写しの提供に関する同意書 （Word 49.5KB） 計画相談支援各種加算標準様式 （Excel 96.2KB） 在宅利用者リスト （Exce…

窓口にあります） 同意書（(2)での申請の時に記入。下記窓口にあります) 更新申請の場合、現在お持ちの精神障害者保健福祉手帳 マイナンバー制度導入に伴う本…

ナル」の普及啓発にご賛同、ご協力いただける方で、シンボルマークの使用を希望される場合は、下記Logoフォームにて申請をお願いします。 使用申請フォーム（外部リ…

度額認定申請書 兼 同意書 印鑑（朱肉を使用するもの） 添付書類（「介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書」に添付） ※申請書は申請書等様式からダウ…

認することに主治医が同意していること。 ※申請していただいても該当しない場合がありますので、事前にお問い合わせください。申請者 被保険者 被保険者の家…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 後期高齢者医療保険に加入して資格確認書をご使用の方は、自己…

己負担上限月額に係る同意書兼申告書 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 （PDF 180.9KB） 〈該当する年度の1月1日に岐阜市に住民票がない方〉…

組みに岐阜市民病院も賛同し、9月9日（月曜）18時～20時に岐阜市役所本庁舎をライトアップします。   世界小児がん啓発キャンペーン「グローバル ゴールド …

3)役員名簿照会及び同意書 （Word 17.4KB） (様式14)辞退届 （Word 16.8KB） (様式15)指定管理者募集要項等に関…

等においては、本人が同意することにより限度区分の情報が医療機関側で閲覧可能となり、資格確認書の提示が不要となります。）  なお、保険証の発行終了に伴い、「限度…

遅くとも検査前まで）同意を得た上で検査してください。検査キットで陽性が確認された場合 ☆別添資料「岐阜市高齢者施設・障がい者施設等　抗原定性検査キットによる定…

警察への照会にかかる同意書 （Word 40.5KB） 開始届に添付する様式例 役員等名簿 （Excel 12.5KB） 代表者誓約書 （Word…

あること 入居者の合意なく居住部分の変更や契約解除を行わないこと 工事完了前に前払金を受領しないこと 欠格要件 「高齢者の居住の安定確保に関する法律…

3)　その判定結果に同意いただけること。 　※提出された写真により被害の程度等を判別することが困難な場合には、現地調査を行います。 上記「申請等に必要なもの…

管理者」という。）の同意書（開設者が自ら管理を行う場合を除く。）、履歴書 資格証の写し(原本持参のこと) 医師以外の者が管理者である場合にあっては、衛生検査所…

性等を十分に説明して同意を得た上で、積極 的に予防接種の機会を提供するとともに、接種を希望する者には円滑に接種がなされる様に配慮 することが重要である。 …

えた。) ※５ 同意欄について 同意する場合は自署、自署できない場合には代筆にて被保険者名を記入し、自署欄の下に代筆者名と続柄 をご記入くださ…