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担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 後期高齢者医療保険に加入して資格確認書をご使用の方は、自己…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 後期高齢者医療保険に加入して資格確認書をご使用の方…

認することに主治医が同意していること。 ※申請していただいても該当しない場合がありますので、事前にお問い合わせください。申請者 被保険者 被保険者の家…

己負担上限月額に係る同意書兼申告書 自己負担上限月額に係る同意書兼申告書 （PDF 180.9KB） 〈該当する年度の1月1日に岐阜市に住民票がない方〉…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 上記以外で健康保険の被保険者資格情報が確認できるものをご使…

検診受診に関し、同意できない人 妊娠中またはその可能性がある人 疾患の種類にかかわらず、入院中の人 消化性潰瘍などの胃疾患で受療中の人（ヘリコバクター…

度額認定申請書 兼 同意書 印鑑（朱肉を使用するもの） 添付書類（「介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書」に添付） ※申請書は申請書等様式からダウ…

3)役員名簿照会及び同意書 （Word 17.4KB） (様式14)辞退届 （Word 16.8KB） (様式15)指定管理者募集要項等に関…

等においては、本人が同意することにより限度区分の情報が医療機関側で閲覧可能となり、資格確認書の提示が不要となります。）  なお、保険証の発行終了に伴い、「限度…

の写しの提供に関する同意書 （Word 49.5KB） 計画相談支援各種加算標準様式 （Excel 96.2KB） 在宅利用者リスト （Exce…

ナル」の普及啓発にご賛同、ご協力いただける方で、シンボルマークの使用を希望される場合は、下記Logoフォームにて申請をお願いします。 使用申請フォーム（外部リ…

窓口にあります） 同意書（(2)での申請の時に記入。下記窓口にあります) 更新申請の場合、現在お持ちの精神障害者保健福祉手帳 マイナンバー制度導入に伴う本…

ます。 注意事項に同意し、「納付情報 読み取り開始」をクリックします。 納付書のバーコードをスマートフォン等のカメラで読み取り、納付書の情報を確認します。 …

警察への照会にかかる同意書 （Word 40.5KB） 開始届に添付する様式例 役員等名簿 （Excel 12.5KB） 代表者誓約書 （Word…

3)　その判定結果に同意いただけること。 　※提出された写真により被害の程度等を判別することが困難な場合には、現地調査を行います。 上記「申請等に必要なもの…

供にあたっては家族の同意が必要です。  ドナー登録の方法 ドナー登録の方法（外部リンク） 登録受付施設 （1）あかなべ献血ルーム 岐阜市茜部中島2-1…

2） 　　　 ③同意書（様式第3） 　　　 ④設置する自動販売機のカタログ等（仕様、寸法、消費電力等がわかるもの） 　　　 ⑤法人所在証明書（※申込…

あること 入居者の合意なく居住部分の変更や契約解除を行わないこと 工事完了前に前払金を受領しないこと 欠格要件 「高齢者の居住の安定確保に関する法律…

頼する場合は、本人の同意を得ること。 ウ 多機関によるケース会議（指定基準第 173条の７第３項） 多機関によるケース会議（以下「ケース会議」という。）…

遅くとも検査前まで）同意を得た上で検査してください。検査キットで陽性が確認された場合 ☆別添資料「岐阜市高齢者施設・障がい者施設等　抗原定性検査キットによる定…