容 事故の背景要因 改善策 1 医師は、双生児2名（生後2ヶ月）の予防接種の 予約を入力した。看護師Aは、医師が入力した 予防接種予約患者一覧表を確認し…
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2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 １ 腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛 門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、 ＳＳＩ（Surgical Site I…
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 桁間違いの事例 1 病棟内で成人の患者に水痘症例が発生し た。患児（3ヶ月）は原発性免疫不全症候 群であり、水痘の罹患を回…
2024年10月21日
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養量に対する課題及び改善策を記入してください。 (14) 栄養成分表示 掲示・配布する献立表等に 1 食ごとの栄養成分表示がある場合は「1 有」、表示し…
2024年10月21日
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養量に対する課題及び改善策を記入してください。 (15) 栄養成分表示 掲示・配布する献立表等に 1 食ごとの栄養成分表示がある場合は「1 有」、表示し…
2021年6月28日
【別添2】再発・類似事例の分析 （PDF 921.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 １ 他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分 ３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当 院に入院となった。入院当…
2024年10月21日
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養量に対する課題及び改善策を記入してください。 (16) 栄養成分表示 掲示・配布する献立表等に 1 食ごとの栄養成分表示がある場合は「1 有」、表示し…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書（2024年1月～6月） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
因や薬局に おける改善策、薬局での取り組みは、医療安全の推進に必要な情報であるため、これらの項目につい ても他の薬局の参考になるようにご記載いただきたい。 …
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 消化器疾患・症状の精査 １ ４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を 受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新 たな…
2024年10月21日
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養量に対する課題及び改善策を記入してください。 (17) 栄養成分表示 掲示・配布する献立表等に 1 食ごとの栄養成分表示がある場合は「1 有」、表示し…
