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式４ 管理運営明細書（令和　　　年度） 所在地 申請者　　法人又は団体名 代表者氏名 （単位：円） 項目 内容等 金額 備考 人件費 …

介護給付費明細書に記載する福祉用具貸与の商品コード等 ページ番号1004946　 更新日 令和3年8月31日 印…

写し 診療明細書など、がんの治療を受けたこと、又は受けていることが分かる書類 原本の画像 写し 相手方登録※申請書（相手方登録のある…

(様式4)管理運営明細書 （Word 50.5KB） (様式5)事業計画書(指定の期間分) （Excel 44.0KB） (様式6)団体概…

容 ①介護給付費明細書に記載する福祉用具貸与の 商品コードについて ②「介護給付費請求書等の記載要領について」の 一部改正について 計９枚（…

　年度分　寄附金受入明細書 (社会福祉法人の名称)　　　　 (事務所の所在地） 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日 氏　…

領収書 診療報酬明細書 振込先の口座内容が分かるもの（通帳、キャッシュカード等） 申請者の本人確認書類 被保険者番号がわかるもの（資格確認書、後期高齢…

労支援事業別事業活動明細書 （表１） ※多機能型事業所の場合 ：（表５） 1つの指定事業所の生産活動に係る計算書 全ての法人が指定 事業所ごとに作成 …

事業報告 附属明細書 監査報告 財産目録 役員等名簿 報酬等の支給の基準を記載した書類 事業の概要その他の厚生労働省令で定める事項を記載した書類…

目 人件費 管理運営明細書のとおり 需用費 管理運営明細書のとおり 役務費 管理運営明細書のとおり 委託費 管理運営明細書のとおり 使用…

収書及び診療（調剤）明細書 軽症者特例 以下に該当する場合、病状の程度が認定基準を満たさない場合 でも医療費助成の対象となります。 ■…

術券及び施術報酬請求明細書を添えて暦月ごとにとりまとめ、期限までにそれぞ れの施術師会に提出していただきます。 (施術師会に加入していない場合は、直接福 祉…

支払い決定された請求明細書に請求誤りがあった場合、保険者に対して過誤申立てを行うことで請求明細を取り下げることができます。 概要 （PDF 31.9KB） …

なければ、記載がある明細書等を添付してください。 →裏面に続く 岐阜市 HP「市外で予防接種 を希望される方へ」 （３）接種後 保健所感…

保連合会 請求 明細書 ③正しい請求明細書の提出 既に介護保険事業所へ支払い決定された請求明細書に請求誤りがあった場合、保険者に 対して過誤申立てを行…

れば、 記載がある明細書等を添付してください。 （３）接種後 保健所感染症・医務薬務課へ、下記ア）～ウ）の書類を提出してください。 もしく…

保険者番号を診療報酬明細 書（以下「明細書」という。）の所定の欄に記載すること。 なお、被保険者証の記号・番号が確認できた場合については、当該記号・番号を …

日 54 管理運営明細書 コンソーシアムにて申請する場合については、申請者の部分についてコンソー シアムの代表構成員の所在地、法人又は団体名、代表者氏名を…

がわかるもの 診療明細書（医学管理料に「二類感染症患者入院診療加算」（外来診療・診療報酬上臨時的取扱を含む）が記載されたもの） コロナ治療薬が記載された処方…

援 事業別事業活動明細書等の提出により実態を把握します。 市指定基準第181条第2項を満たさない事業所は、別紙様式2-1及び別紙様式2-2を参 考にして…