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2026年1月22日

【別紙11】 本人通知の整理表 (Word 22.4KB) word

犯罪事実の 記載の有無 有り 無し 個人データ又は保有個人情報への該当性 該当 非該当 該当 非該当 こども性暴力防止法 こども家庭庁へ…

2025年9月5日

医療機関向け麻しんマニュアル (PDF 1.7MB) pdf

 日)から 無  有 無  有 無  有  ・37.5度以上の発熱   最高体温  ・咳  ・鼻汁  ・結膜充血  ・コプリック斑 (国名:…

2025年2月14日

医薬品安全性情報No.416 (PDF 2.9MB) pdf

外の処置・診断 : 有 無 有りの場合 →( 放射線療法 輸血 手術 麻酔 その他( )) 再投与: 有 無

2025年5月2日

3.売店従事者及び搬入搬出車両予定表(様式第3号) (Word 18.2KB) word

備考 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ※ 車両の種類は「2トントラック」「軽トラック」などを記入…

2025年5月19日

2.出店概要書(様式第2号) (Word 23.0KB) word

令違反 等処分歴の有無 有 ・ 無 過去3年間食中毒発生 事故歴の有無 有 ・ 無 次ページに続きます。 (様式第2号) 設営持込備品一覧(…

2025年5月15日

介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 (Excel 37.0KB) excel

配偶者の有無 有    ・    無 左記において「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項について」は、記入不要です…

2025年5月15日

介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 記入例 (Excel 42.7KB) excel

配偶者の有無 有    ・    無 左記において「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項について」は、記入不要です…

2025年6月18日

診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 (Word 25.0KB) word

蔵容器 貯蔵容器の有無 有・無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下・超える 貯蔵容器の構造、…

2025年6月18日

診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 (PDF 185.4KB) pdf

器 貯蔵容器の有無 有 ・ 無 容器の遮蔽(1mの距離における貯 蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下 ・ 超える 貯蔵容器の構造…

2025年6月18日

診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 (Word 26.8KB) word

蔵容器 貯蔵容器の有無 有・無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下・超える 貯蔵容器の構造、…

2025年6月18日

診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 (PDF 184.2KB) pdf

器 貯蔵容器の有無 有 ・ 無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵 時の実効線量率) 100μSv/時 以下 ・ 超える 貯蔵容器の構造…

2025年6月18日

診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 (Word 36.4KB) word

蔵容器 貯蔵容器の有無 有・無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下・超える 貯蔵容器の構造、…

2025年6月18日

診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 (PDF 245.0KB) pdf

器 貯蔵容器の有無 有 ・ 無 容器の遮蔽(1mの距離における貯 蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下 ・ 超える 貯蔵容器の構造…

2025年7月1日

店舗販売業許可申請書 様式第七十六 (Word 46.0KB) word

特定販売の実施の有無 有    ・    無 申請者(法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。)の欠格条項 (1) 法第75条第1項…

2025年7月1日

薬局開設許可申請書 様式第1 (PDF 149.9KB) pdf

不 在 時 間 の 有 無 有 ・ 無 特 定 販 売 の 実 施 の 有 無 有 ・ 無 健 康 サ ポ ー ト 薬 局 で …

2025年7月1日

薬局開設許可申請書 様式第1 (Word 49.0KB) word

薬剤師不在時間の有無 有    ・    無 特定販売の実施の有無 有    ・    無 健康サポート薬局で ある旨の表示の有無 有    ・   …

2025年7月1日

店舗販売業許可申請書 様式第七十六 (PDF 145.1KB) pdf

売 の 実 施 の 有 無 有 ・ 無 申 請 者 ( 法 人 に あ っ て は 、 薬 事 に 関 す る…

2024年4月16日

(3)体制様式 別紙11~20 (Excel 149.5KB) excel

を証明する運営規程の有無 有   ・   無 …

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