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2026年3月30日

特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書3 (Excel 52.1KB) excel

分) 契約の有・無 有・無 有・無 契約の有・無 有・無 有・無 委託金額(年額) 千円 千円…

2026年3月30日

障害者支援施設指導監査事前提出調書 (Excel 158.9KB) excel

扱事業者 の該当の有無 …

2026年3月30日

岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書(サ高住) (Excel 79.9KB) excel

有   ・   無 有   ・   無 B 有   ・   無 有   ・   無 C …

2026年3月30日

岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 (Excel 97.2KB) excel

有  ・  無 有  ・  無 B 有  ・  無 有  ・  無 C …

2026年3月30日

軽費老人ホーム・生活支援ハウス指導監査事前提出調書3 (Excel 35.9KB) excel

分) 契約の有・無 有・無 有・無 契約の有・無 有・無 有・無 委託金額(年額) 千円 千円…

2026年1月22日

【別紙11】 本人通知の整理表 (Word 22.4KB) word

犯罪事実の 記載の有無 有り 無し 個人データ又は保有個人情報への該当性 該当 非該当 該当 非該当 こども性暴力防止法 こども家庭庁へ…

2025年5月15日

介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 記入例 (Excel 42.7KB) excel

配偶者の有無 有    ・    無 左記において「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項について」は、記入不要です…

2025年5月2日

3.売店従事者及び搬入搬出車両予定表(様式第3号) (Word 18.2KB) word

備考 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ※ 車両の種類は「2トントラック」「軽トラック」などを記入…

2025年5月15日

介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 (Excel 37.0KB) excel

配偶者の有無 有    ・    無 左記において「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項について」は、記入不要です…

2025年5月19日

2.出店概要書(様式第2号) (Word 23.0KB) word

令違反 等処分歴の有無 有 ・ 無 過去3年間食中毒発生 事故歴の有無 有 ・ 無 次ページに続きます。 (様式第2号) 設営持込備品一覧(…

2025年6月18日

診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 (PDF 184.2KB) pdf

器 貯蔵容器の有無 有 ・ 無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵 時の実効線量率) 100μSv/時 以下 ・ 超える 貯蔵容器の構造…

2025年6月18日

診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 (Word 26.8KB) word

蔵容器 貯蔵容器の有無 有・無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下・超える 貯蔵容器の構造、…

2025年6月18日

診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 (Word 25.0KB) word

蔵容器 貯蔵容器の有無 有・無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下・超える 貯蔵容器の構造、…

2025年6月18日

診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 (PDF 185.4KB) pdf

器 貯蔵容器の有無 有 ・ 無 容器の遮蔽(1mの距離における貯 蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下 ・ 超える 貯蔵容器の構造…

2025年6月18日

診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 (PDF 245.0KB) pdf

器 貯蔵容器の有無 有 ・ 無 容器の遮蔽(1mの距離における貯 蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下 ・ 超える 貯蔵容器の構造…

2025年6月18日

診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 (Word 36.4KB) word

蔵容器 貯蔵容器の有無 有・無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵時の実効線量率) 100μSv/時 以下・超える 貯蔵容器の構造、…

2025年7月1日

薬局開設許可申請書 様式第1 (PDF 149.9KB) pdf

不 在 時 間 の 有 無 有 ・ 無 特 定 販 売 の 実 施 の 有 無 有 ・ 無 健 康 サ ポ ー ト 薬 局 で …

2025年7月1日

店舗販売業許可申請書 様式第七十六 (PDF 145.1KB) pdf

売 の 実 施 の 有 無 有 ・ 無 申 請 者 ( 法 人 に あ っ て は 、 薬 事 に 関 す る…

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