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2条－第5条、第18条関係） 耐用 年数等 基準額 肢体 原則として３歳以上の者であって、下肢又 は体幹機能障害２級以上のもの 難病等 寝たきり…

様式第１号(第２条関係） (宛先）岐　阜　市　長 要支援状態区分　□１　□２　要介護状態区分　□１　□２　□３　□４　□５ ※変更の場合のみ記入 ※第…

第 4 条、第 5 条関係） 4 相談、苦情等記録票 受 付 日 時 年 月 日（ ）午前・午後 時 分～午前・午後 時 …

様式第1号（第6条関係） 岐阜市要介護認定高齢者に係る障害者控除対象者認定申請書 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 申請者 氏…

※ 別表第二（第42条関係） 黄燐 四アルキル鉛を含有する製剤 無機シアン化合物たる毒物及びこれを含有する製剤で液体状のもの 弗化水素及びこれを含有…

様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

第 十 一 条 関 係 ） 別 表 第 四 （ 第 十 条 及 び 第 十 一 条 関 係 ） 表 一 （…

令：薬機則第 266条関係） ① 注意事項等情報及び緊急承認又は特例承認を受けた医薬品等である 旨の情報を入手するために必要な符号（バーコード） ② …

1 条及び第 43 条関係） ② 外出自粛対象者の医療及び療養費の申請の手続きに関して必要な事項は、厚 生労働省令で定めることとする。（感染症法第 44 …

様式第4号(第4条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者 住 所 氏 名 …

様式第7号(第5条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　 助産…

様式第4号(第4条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　 病院…

様式第7号(第5条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 開設者 住 所 氏 名 …

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

6号（その5）（第4条関係） 特定給食施設栄養管理報告書（事業所・寄宿舎・その他用）　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　…

　（その5）　（第4条関係） ※緑色のセルに入力してください。入力済のセルは無色に変化します。…

様式第１号（第２条関係） 様式第２号（第２条関係） 様式第３号（第２条関係） 様式第４号（第３条関係） 様式第５号（第３条関係） 様式第…

様式第1号（第6条関係） 特 定 給 食 施 設 等 台 帳 施 設 の 名 称 施 設 の 所 在 地 〒 施 設 設 置 者 職名・氏…