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様式第60号（第45条関係） 地域生活支援事業変更・廃止・休止・再開届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　　所在地　　　　　　　　　　　…

様式（第5条関係） 訪問調査内容・主治医意見書外部提供申請書 　　年　　月　　日　　 （あて先）岐阜市長 事業者住所 事業者名 申請…

様式（第5条関係） 訪問調査内容・主治医意見書外部提供申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 事業者住所 …

規則の一部改正（第１条関係） （１） 医療機関機能及び病床の機能の区分 病院・診療所であって療養病床・一般病床を有するものの管理者が報告することと な…

的とする。（第 １条関係） ２ 定義 （１）「ヒト胚」とは、ヒトの一の細胞（ヒト生殖細胞を除く。）又は細胞群で あって、そのまま人又は動物の胎…

様式第5号（第10条関係） 風しん抗体検査費請求書 　　　年　　月分 請…

様式第2号（第10条関係） 風しん抗体検査費内訳書 　　　　年　　　月…

様式第1号（第5条関係） 申込日　　　　年　　　月　　　日 ＊太枠内を記入してください。□部は、該当するものにレ点をしてください。 ふりがな 氏名 住…

様式第3号（第5条関係） 申込日　 　　　年　　　月　　　日 施設名 担当者名 電話番号 予定人数 人 （職員　　　　　　人　、　施設利用者　　　　…

※ 別表第二（第42条関係） 黄燐 四アルキル鉛を含有する製剤 無機シアン化合物たる毒物及びこれを含有する製剤で液体状のもの 弗化水素及びこれを含有…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第3号（第7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　…

様式第3号（第7条関係） 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地●…

様式第3号（第7条関係） 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地●…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 年 月 日 （…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年 ○月 …

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

別表（第2条、第4条関係） 予防接種の種類 1回当たりの助成金額 （上限金額） ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎（ポリオ）、破 傷風及…

可日 第２４条関係 締結 第３６条関係 締結 届出 第４１条関係 許可 １９　契約の状況（昨年度以降）　有…

第24条関係 　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 締結 第36条関係 　　　　　　　　　　…