いか、症状が軽いため気付きにくいこともあります。現在、日本国内でのジカ熱の感染は報告されていませんが、海外へお出かけの際は、渡航先の流行状況を確認し、流行地では…
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2022年7月12日
（別添2）第69回報告書抽出ページ （PDF 2.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…
2025年5月16日
児童発達支援ガイドライン 令和6年7月 （PDF 2.0MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
に不安を感じる等、「気付き」の段階にあるこどもや家族に対し、丁 寧に幅広い相談に対応していく機能。 13 な時期である。そのため、児童発達支援は…
2021年6月28日
画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について（再周知のお願い） （PDF 486.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
記載されていることに気付き、 主治医に連絡した。 事 例 2 外来診察日に腎癌の精査で造影CT検査を行った。医師は外来診察中に画像を見て 患者に説明し、…
2023年3月29日
第28回報告書 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
薬剤 の処方漏れに気付き、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤が追加になった事例が 数多く報告されている。その中でも、内服薬の事例の報告件数が多…
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
、投与量が多いことに気付き、疑義照会をするよう薬剤師Bに指示したが、薬剤師Bは非常 に忙しく、疑義照会を失念した。 ・ カリウム製剤を点滴内に混入する場合、…
2022年6月7日
障害者福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引き （PDF 1.3MB） pdf
障害者の家族も虐待に気付きながら障害のある我が子を「預かってもら っている」という負い目、他に行き場のないという恐怖から沈黙を強いられていました。「こん な…
2023年3月30日
【資料4-2-4】障害者福祉施設等における障害者虐待防止手引き （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業者向け説明会資料等
障害者の家族も虐待に気付きながら障害のある我が子を「預かってもら っている」という負い目、他に行き場のないという恐怖から沈黙を強いられていました。「こん な…
2025年4月4日
【別添2】 再発・類似事例の分析 （PDF 1.7MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
ワクチンが違うことに気付き、 当院に連絡があったことから、ワクチンを間違 えていたことがわかった。 ・ ワクチンは、医師が患者ごとに オーダして薬剤科か…
2021年6月28日
【別添2】再発・類似事例の分析 （PDF 921.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
与さ れているとは気付きにくかった。 ・ 処方薬の数が多くても、ひ とつひとつ規格を確認して 処方する。 ・ 連続で Enter を押すとリス …
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
を失念していたことに気付き主治医に連絡 した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われ た。 所属３年目の消化器内科医師が、 本来病理検査結果が報告され次…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書（2024年1月～6月） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
薬剤を交付したことに気付き、患者へ連 絡し薬剤を交換した。マンジャロ皮下注アテオスは、当薬局で前月に採用になった薬剤であり、 在庫は2.5mg製剤のみであっ…
2023年1月13日
【別添2】第71回報告書抽出ページ （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が付いていないことに気付き、閉鎖式コネクタ を取り付けたが斜めに装着していた 1 外した後に閉鎖式コネクタに保護栓が必要と思い、薬剤投与用のコネク タ（…
2021年6月28日
別添2 再発・類似事例の分析 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
退院後初回の外来時に気付き、入院治療 ③パニック値の緊急連絡に関する手順書の有無とパニック値を設定している検査項目 事例に記載された内容から、パニック値の緊…
2021年6月18日
資料4 （PDF 415.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関する制度改正
題や服薬状況等に係る気付きをサー ビス提供責任者から居宅介護支援事業者等のサービス関係者に情報共有することに ついて、サービス提供責任者の責務として明確化す…
2024年6月24日
参考資料1 （資料2） （PDF 866.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業者向け説明会資料等
交換し、お互いに気付きを得る機会とすることやお互いの連携を通じて、より良いサー ビスの提供につなげるといった意識で会議を運営してください。 例え…
2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が減っていないことに気付き、投与中のＲＢＣを確認したところ、当該患者の血液型 と異なっていた。 輸血終了時 ・ 輸血終了の際、電子カルテで終了認証を行った…
2025年3月3日
事故情報一覧 （PDF 292.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
） 火災 発煙に気付き確認すると、当該製品を焼損する火災が発生していた。当該製 品に起因するのか、他の要因かも含め、現在、原因を調査中 大阪府 令和６…
2021年6月30日
かかりつけ薬剤師・薬局の取組に関する事例集(令和元年度版) （PDF 2.6MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
師の活動で新たな気付きがあったとの回答が 100％となった。 今後の課題 ○患者の視点からみた課題 ・今回実施したアンケート結果において…
2021年6月11日
「介護支援専門員資質向上事業の実施について」の一部改正について （PDF 1.0MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
の 講義及び演 た気付きや課題を客観 作成など、一連のケアマネジメントプロセスの実 習３時間 的に振り返り、発表す 践事例を発表することにより、実習を通じて…
