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2025年5月29日

ジカ熱(ジカウイルス感染症)に注意しましょう html

いか、症状が軽いため気付きにくいこともあります。現在、日本国内でのジカ熱の感染は報告されていませんが、海外へお出かけの際は、渡航先の流行状況を確認し、流行地では…

2025年11月26日

障害者福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引き(令和6年7月版) (PDF 2.5MB) pdf

障害者の家族も虐待に気付きながら障害のある我が子を「預かってもら っている」という負い目、他に行き場のないという恐怖から沈黙を強いられていました。「こん な…

2023年3月29日

第28回報告書 (PDF 3.2MB) pdf

薬剤 の処方漏れに気付き、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤が追加になった事例が 数多く報告されている。その中でも、内服薬の事例の報告件数が多…

2022年7月12日

(別添2)第69回報告書抽出ページ (PDF 2.8MB) pdf

には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…

2025年7月8日

【別添2】第81回報告書 (PDF 1.4MB) pdf

見てA型であることに気 付き、誤ってA型RBCを渡したことを医師へ伝えた。A型RBCは照合せずに末梢ルートと中心静脈カテーテルから投 与されていたが、異型輸…

2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について(再周知のお願い) (PDF 486.6KB) pdf

記載されていることに気付き、 主治医に連絡した。 事 例 2 外来診察日に腎癌の精査で造影CT検査を行った。医師は外来診察中に画像を見て 患者に説明し、…

2023年3月30日

【資料4-2-4】障害者福祉施設等における障害者虐待防止手引き (PDF 1.3MB) pdf

障害者の家族も虐待に気付きながら障害のある我が子を「預かってもら っている」という負い目、他に行き場のないという恐怖から沈黙を強いられていました。「こん な…

2022年10月5日

【別添2】第70回報告書抽出ページ (PDF 3.5MB) pdf

、投与量が多いことに気付き、疑義照会をするよう薬剤師Bに指示したが、薬剤師Bは非常 に忙しく、疑義照会を失念した。 ・ カリウム製剤を点滴内に混入する場合、…

2025年4月4日

【別添2】 再発・類似事例の分析 (PDF 1.7MB) pdf

ワクチンが違うことに気付き、 当院に連絡があったことから、ワクチンを間違 えていたことがわかった。 ・ ワクチンは、医師が患者ごとに オーダして薬剤科か…

2025年5月16日

児童発達支援ガイドライン 令和6年7月 (PDF 2.0MB) pdf

に不安を感じる等、「気付き」の段階にあるこどもや家族に対し、丁 寧に幅広い相談に対応していく機能。 13 な時期である。そのため、児童発達支援は…

2021年6月28日

【別添2】再発・類似事例の分析 (PDF 921.5KB) pdf

与さ れているとは気付きにくかった。 ・  処方薬の数が多くても、ひ とつひとつ規格を確認して 処方する。 ・  連続で Enter を押すとリス …

2023年1月13日

【別添2】第71回報告書抽出ページ (PDF 1.8MB) pdf

が付いていないことに気付き、閉鎖式コネクタ を取り付けたが斜めに装着していた 1 外した後に閉鎖式コネクタに保護栓が必要と思い、薬剤投与用のコネク タ(…

2024年10月22日

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書(2024年1月~6月) (PDF 2.5MB) pdf

薬剤を交付したことに気付き、患者へ連 絡し薬剤を交換した。マンジャロ皮下注アテオスは、当薬局で前月に採用になった薬剤であり、 在庫は2.5mg製剤のみであっ…

2021年6月28日

再発・類似事例の発生状況 (PDF 1.3MB) pdf

を失念していたことに気付き主治医に連絡 した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われ た。 所属3年目の消化器内科医師が、 本来病理検査結果が報告され次…

2025年6月25日

「岐阜市立恵光学園のあり方」について (PDF 3.3MB) pdf

子どもの特性に早期に気付き、支援が行われる環境だといい。現場で 具体的にアドバイスを受けることができ、子どもの支援方法に軸ができる。 ・ 訓練を別の場所で…

2021年6月28日

別添2 再発・類似事例の分析 (PDF 1.3MB) pdf

退院後初回の外来時に気付き、入院治療 ③パニック値の緊急連絡に関する手順書の有無とパニック値を設定している検査項目 事例に記載された内容から、パニック値の緊…

2025年10月27日

事故情報一覧 (PDF 848.2KB) pdf

) 火災 発煙に気付き確認すると、当該製品を焼損する火災が発生していた。当該製 品に起因するのか、他の要因かも含め、現在、原因を調査中 大阪府 令和6…

2021年6月18日

資料4 (PDF 415.5KB) pdf

題や服薬状況等に係る気付きをサー ビス提供責任者から居宅介護支援事業者等のサービス関係者に情報共有することに ついて、サービス提供責任者の責務として明確化す…

2025年10月8日

【別添2】第82回報告書 (PDF 1.9MB) pdf

り拭きがないことに気付き、ベッドに横付 けしてある棚からおしり拭きを取り出して いた際、患者がベッドから転落した。転落 による外傷はなかったが、転落後に…

2024年6月24日

参考資料1 (資料2) (PDF 866.8KB) pdf

交換し、お互いに気付きを得る機会とすることやお互いの連携を通じて、より良いサー ビスの提供につなげるといった意識で会議を運営してください。 例え…

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