等に関する届出書中「特記事項」-「変更後」の欄中に、「(該当する減算の名称) 基準型」とご記載ください。 1.介護給付費算定に関する届出書居宅サービス及び施設…
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等に関する届出書中「特記事項」-「変更後」の欄中に、「(該当する減算の名称) 基準型」とご記載ください。 1.介護給付費算定に関する届出書居宅サービス及び施設…
行う。回答は集計し、特記事項欄の記述を含めてとりまとめる。 ○ 保護者評価は、客観的視点による評価として自己評価の際に活用するべき データであるため、回答率…
書別紙】個人情報取扱特記仕様書 (PDF 125.2KB) 【別添2】評価基準及び配点表 (PDF 68.1KB) 関連資料及び提出書類 (PD…
さい。また、その他、特記事項がありましたら記入してください。 事業所から提出された申請所(別紙1、別紙2)と一緒に提出してください。 (…
その他 特記すべき事項 5事故発生時の対応 発生時の対応 受診方法 施設内の医師 …
月 日完了 特 記 事 項 記 入 者 名 職名 氏名 連絡先 報告先:障がい福祉課→…
歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名:…
歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名:…
る留意事項や、その他特記事項等がある場合、 本欄にその内容を記載すること。 11-2.うち地域における広域的な取組(地域公益事業含む)(再掲) …
歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名:…
室 キッチン その他特記すべき部屋 床 材 床面積 表面材 接着剤 下地材 壁 材 壁面積 …
喚起を 実施 (特記事項を参照) 令和4年1月17日(月) 令和4年1月12日(金) 令和3年12月11日 令和4年1月6日 電動車いす(ジョイス テ…
等状況一覧表 ※特記事項-変更後の欄中に、「(該当する減算の名称) 基準型」とご記載ください。 ※提出書類の様式は、岐阜市のホームページよりダウンロード…
療機関コード等 特記事項 変 更 前 変 更 後 関係書類 別添のとおり 備考1 「受付番号」欄には記載し…
保険事業所番号 特記事項 変 更 前 変 更 後 関係書類 別添のとおり 備考1 「受付番号」「事業所所…
療機関コード等 特記事項 変 更 前 変 更 後 関係書類 別添のとおり 備考1 「受付番号」「事業所所…
場所 特記事項 ※ ○=名簿登録を申請した人、空欄=名簿登録の申請はないが、障がいや介護の要件により名簿登録されている人 …
TEL その他特記事項 - 4 - ■家族以外の緊急連絡先(家族以外の親戚や関係者など) 氏名① 続柄 連絡先 …
務先TEL その他特記事項 ■家族以外の緊急連絡先(家族以外の親戚や関係者など) 氏名① 続柄 連絡先 携帯TEL 勤務先TEL (勤…
(じき): 特記事項: 出(しゅっ)産(さん)の状(じょう)態(たい)・検(けん)査(さ)の記(き)録(ろく) 妊(にん)娠(しん)期(き)間(かん)…