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2023年3月27日

住宅改修が必要な理由書P1 (Excel 30.0KB) excel

[住宅改修が必要な理由書(1)] 住宅改修が必要な理由書 (P1) <基本情報> 利用者 被保険者 番号 年齢 …

2023年3月27日

住宅改修が必要な理由書P1(包括確認用) (Excel 33.5KB) excel

[住宅改修が必要な理由書(1)] 住宅改修が必要な理由書 (P1) <基本情報> 利用者 被保険者 番号 年齢 …

2023年3月27日

住宅改修が必要な理由書P2 (Excel 27.5KB) excel

[住宅改修が必要な理由書(2)] 住宅改修が必要な理由書 (P2) <P1の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作 ②具体的な困…

2025年4月21日

定期予防接種 html

たことが分かる医師の理由書の提出が必要です。 医師は、参考様式もしくは、接種希望者の母子健康手帳の余白等に、下記内容を記載していただくようお願いいたします。 …

2025年3月13日

【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 (Word 21.8KB) word

特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規定に基づき長期にわたり療養を必要とする疾病等の特別の事情により予防接種を受けることができなかっ…

2025年3月10日

介護保険の住宅改修費の支給 html

住宅改修が必要な理由書(ケアマネジャー等が作成) 住宅改修の予定の状態が確認できる書類等(改修前後の図面、施工前写真、カタログ) 住宅所有者の承諾書(住…

2021年8月9日

<参考様式>理由書 (Word 30.5KB) word

 私は次の理由により、紹介された事業所の中で、以下の事業所が提供する( サービス名 )の質が高いと思うため、当該サービスを選択しました。 サービス名 ( …

2022年10月5日

居宅介護支援事業における特定事業所集中減算 html

用したいという旨の「理由書(※1)」の提出を受け、「地域ケア会議などの事例検討会(※2)」に当該利用者の居宅サービス計画等を提出し、支援内容についての「意見・助…

2025年4月23日

地域密着型サービスの自己評価・運営推進会議の取り扱い html

できないことに関する理由書 (Word 14.0KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必…

2025年3月7日

自己点検用チェックリスト(提出不要) (PDF 133.1KB) pdf

いるか。 全体 理由書 図面 写真 カタログ 住宅の所有者が本人以外の場合、添付しているか。 見積・内訳 被保険者本人のフルネームで作成して…

2025年2月18日

補装具一覧 (PDF 146.5KB) pdf

面 意見書 処方箋 理由書 申立書 (※2) 見積書 カタ ログ 身障 手帳 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 ○…

2025年4月30日

医療関係国家資格 html

にあります) 遅延理由書(変更が生じてから30日を過ぎたとき 用紙は保健所にあります) 戸籍抄(謄)本(発行から6か月以内で、免許証に記載されている氏名、本…

2025年3月7日

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前審査依頼書 (PDF 80.2KB) pdf

護)住宅改修が必要な理由書(介護支援専門員が記載したもの) 3 見積書(箇所ごとに材料費と施工費を分け、単価、数量等具体的に記載したもの) 4 改修前後…

2025年3月7日

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前審査依頼書 (Word 40.0KB) word

護)住宅改修が必要な理由書(介護支援専門員が記載したもの) 3 見積書(箇所ごとに材料費と施工費を分け、単価、数量等具体的に記載したもの) 4 改修前後の図…

2023年8月30日

地域密着型サービスの自己評価・運営推進会議の取り扱い html

できないことに関する理由書 (Word 14.0KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必…

2025年3月7日

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修内容変更による審査依頼書 (PDF 82.3KB) pdf

護)住宅改修が必要な理由書(介護支援専門員が記載したもの) 3 見積書(箇所ごとに材料費と施工費を分け、単価、数量等具体的に記載したもの) 4 改修前後…

2024年3月22日

准看護師免許証 html

にあります) 遅延理由書(変更が生じてから30日を過ぎたとき 用紙は保健所にあります) 戸籍抄(謄)本(発行から6か月以内で、免許証に記載されている氏名、本…

2025年1月29日

介護給付費に係る減算等算定基準の確認について (PDF 481.7KB) pdf

ビスを利用したい旨の理由書の提出を 受けている場合であって、地域ケア会議等に当該利用者の居宅サービス計画を提出し、 支援内容についての意見・助言を受けている…

2025年1月30日

資料2 (PDF 483.9KB) pdf

ビスを利用したい旨の理由書の提出を 受けている場合であって、地域ケア会議等に当該利用者の居宅サービス計画を提出し、 支援内容についての意見・助言を受けている…

2024年3月22日

栄養士免許証 html

にあります) 遅延理由書(変更が生じてから30日を過ぎたとき 用紙は保健所にあります) 戸籍抄本または戸籍謄本(発行から6か月以内で、免許証に記載されている…

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