族の現況等についての申立書 請求書類は、福祉政策課でお渡しします。戸籍書類 令和7年4月1日(基準日)現在の請求者の戸籍抄本 ※請求される方によって、…
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2022年8月10日
変更がない旨の申立書（運動器機能向上事業又は認知症予防事業） （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第１１５条の４５の６による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません。 …
2025年4月14日
居宅サービス事業者／介護保険施設／介護予防サービス事業者 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定 変更がない旨の申立書（指定更新申請関係） 訪問介護用 （Word 30.5KB） 訪問入浴用 （Word 30.0KB） 訪問看護用…
2021年8月4日
介護給付費過誤申立書様式 （Excel 27.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
] 介護給付費過誤申立書 事業所番号 岐 阜 市 長 事業所名 所在地 〒 － 電話番号 …
2021年8月4日
総合事業費過誤申立書様式 （Excel 28.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
活支援総合事業費過誤申立書 事業所番号 岐 阜 市 長 事業所名 所在地 〒 － 下記の介護予防・日常生活…
2025年4月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書（指定更新申請関係） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護用 （Word 30.0KB） 夜間対応型訪問介護用 （Word 3…
2025年4月14日
介護予防・日常生活支援総合事業の事業者 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書（指定更新申請関係） 訪問介護相当サービス用 （Word 25.0KB） 通所介護相当サービス用 （Word 27.0KB…
2022年8月15日
通所型サービスCの指定申請に係る様式 html
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
変更がない旨の申立書（運動器機能向上事業又は認知症予防事業） （Word 26.0KB） 変更等の届出 共通 様式第2号 変更届出書 （Excel …
2025年5月1日
"岐阜市介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表（A2,A3,A6,AF） （PDF 288.7",新しいウィンドウで開きます pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
した場合は、 過誤申立書を提出していただき、再請求にて対応していただくこととなります。 岐阜市訪問型サービス（独自）サービスコード表 種類 項目 Ａ２ …
2025年2月18日
補装具一覧 （PDF 146.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい者福祉助成・割引
処方箋 理由書 申立書 （※2） 見積書 カタ ログ 身障 手帳 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 ○ 〇 〇 …
2022年8月16日
特定福祉用具販売用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません…
2022年8月16日
居宅療養管理指導用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません…
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第１０８条による許可更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません。 なお、やむ…
2022年8月16日
通所介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません。 なお、や…
2022年8月16日
訪問介護用 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません。 なお、や…
2024年8月15日
岐阜市災害関連死認定基準 （PDF 154.5KB） pdf
るまでの経過を記した申立書に加え、 医師の診断書や診療記録など、できる限り客観的な資料（以下「資料」という。）に基づき、次に 掲げる関連性の有無について審査…
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第８６条の２による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません。 なお、や…
2022年8月16日
通所リハビリテーション用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第９４条の２による許可更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません。 なお、や…
2022年8月16日
福祉用具貸与用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更はありません…
