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要があります。また、申請日より概ね3か月以内に作成されたものが有効です。 　（2）精神障がいを理由とする障害年金証書の写し、障害年金振込通知書、通知書の写しの…

生計中心者の前年分（申請日が1月1日から6月30日までの間にあっては、前々年）の所得税課税額が7万円以下 ※65歳以上の障がい者の方（視覚障がい1級、2級の方…

補正具を購入日および申請日に岐阜市内に住民登録がある人 がんの治療（手術、薬物療法、放射線治療等）を過去に受けた人、または現在受けている人 がん治療に伴う脱…

めくったページ） 申請日から2か月以内に記帳された最終残高（年金受給者の場合は年金支給額が分かるページを含む）が確認できる部分、及び定期預貯金欄 ※添付…

ります。 診断書は申請日より概ね3か月以内に作成されたものが有効です。 健康保険証の写し 受診者の保険証が社会保険（被扶養者）の場合、受診者の…

付してください。 申請日 年 月 日 ※申請者は記載不要 （ア）　Ｃ-２水準対象の指定を受けようとする医療機関に関する情報 都道府県 医療機関名 上記…

※１ 申請書の申請日は、介護保険課・事務所での受理日となりますが、郵送の場合は介護保険課に到着した日 付となります。 ※２ 個人番号欄は記入の有無に…

申請日をご記入下さい。 申請者の住所、氏名等を ご記入ください。 いずれかに〇をつけて下さい。 いずれかに〇をつけて下さい。 …

用補正具の購入日及び申請日に、市内に住所を有している。 □今回の申請と同一種類の医療用補正具について、助成を受けたこと がない（国又は他の地方公共団体から…

あること。 ② 申請日において、離職や廃業の日から２年以内 であること。 ※その期間に疾病、負傷、育児等の期間の一 部を加算する場合がある。（詳細は、…

ります。 ただし、申請日からの遡りの期間は原則1か月です。診断日から1か月以内に申請を行わなかったことについて、やむを得ない理由があるときは最長3か月まで延長…

る医療法人であって、申請日が決算日の翌日から起算して３カ月以内の場合に は、直前に終了した会計年度の１会計年度前の会計年度を直近の会計年度として申請 …

みの費用だけでなく、申請日以降（令和３年３月 31 日まで）に支出が見込まれる 費用も合わせて、概算額で申請することが可能です。概算額で申請する場合、事後に実…

ったページ） ・申請日から２か月以内に記帳された最終残高（年金受給者の場合は年金支給額が分かるページを含む） が確認できる部分、及び定期預貯金欄等、全ての…

した日の翌日 ③申請日の１か月前（原則） ※診断日から 1 か月以内に申請を行わなかったことについて、やむを得ない理由がある場合は最長３か月前 ①～…

る医療法人であって、申請日が決算日の翌日から起算して３カ月以内の場合に は、直前に終了した会計年度の１会計年度前の会計年度を直近の会計年度として申請 するこ…

ります。 ただし、申請日からの遡りの期間は原則1か月です。診断日から1か月以内に申請を行わなかったことについて、やむを得ない理由があるときは最長3か月まで延長…

す。 ○ 申請日以降に発生が見込まれる費用について、概算で申請することも可能 としています。なお、概算で申請した場合、事後に実績報告が必要となるた …

申請日 医療機関等 コード（10桁） 施設名称 …

5 ○ ○ － 申請日から3月以内 6 ○ ○ － 原本証明すること 7 ○ ○ ○ 借入金の使途を明確に記載すること 8 △ － △ 補助金がある場…