（続柄） 岐阜市がん患者医療用補正具購入費助成金交付申請書 岐阜市がん患者医療用補正具購入費助成金交付要綱第5…
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2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（子ども） （PDF 118.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等） > 子ども医療費助成制度
リ ガ ナ 続 柄 被 保 険 者 氏 名 保 険 者 名 保 険 者 所 在 地 保 険 者 番 号 …
2025年10月6日
（記入例）岐阜市がん患者医療用補正具購入費助成金交付申請書 （PDF 161.0KB） pdf
岐阜 花子 （続柄）本人 岐阜市がん患者医療用補正具購入費助成金交付申請書 岐阜市がん患者医療用補正具購入費助成金交付要綱第5条…
2025年6月18日
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 様式第9号 （PDF 56.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
(続 柄) 氏 名 電 話( ) ― 病院(診療所・助産所)…
2025年9月12日
エックス線画像借用申請書 （PDF 73.7KB） pdf
申請者 氏名 続柄 本人 ・ 受診者の( ) 住所 岐阜市 電話番号 受診時から住所または氏名の変更があった場合のみ記…
2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（子ども）【記入見本】 （PDF 169.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等） > 子ども医療費助成制度
リ ガ ナ 続 柄 被 保 険 者 氏 名 保 険 者 名 保 険 者 所 在 地 保 険 者 番 号 …
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 様式第9号 （Word 15.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
(続柄) 氏名 電話( ) ― 病院(診療所・助産所)開設者死亡(…
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 24.4KB） word
被接種者との続柄（ ） 電話 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種費用助成金…
2026年3月31日
福祉医療費受給資格等変更届 （PDF 93.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
険者氏名 続 柄 変 更 年 月 日 年 月 日 配 偶 扶 養 義 務 者 配 偶 者 氏 …
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者 記入見本 （PDF 200.3KB） pdf
被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記…
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 201.6KB） pdf
被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記の…
2026年6月23日
【参考様式】長期療養特例 該当理由書 （Word 21.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
氏名 被接種者との続柄（ ） 疾病等、特別な 事情の内容 （疾病名） （該当理由） （予防接種不適当要因が生じた日） …
2026年6月12日
【幼児学童用】 岐阜市サポートブック（ルビあり）（word） （Word 1.0MB） word
構成(こうせい) 続柄(ぞくがら) 氏名(しめい) 生年(せいねん)月日(がっぴ) 同別居(どうべっきょ) 年(ねん) 月(がつ) 日(に…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 228.7KB） pdf
被接種者との続柄（ 父 ） 電話 下記の理由により、予防接種を岐阜市で受けることが…
2026年3月31日
福祉医療費受給資格等変更届【記入見本】 （PDF 134.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
険者氏名 続 柄 変 更 年 月 日 年 月 日 配 偶 扶 養 義 務 者 配 偶 者 氏 …
2026年6月12日
【幼児学童用】 岐阜市サポートブック（ルビあり）（PDF） （PDF 629.3KB） pdf
こうせい 続柄 ぞくがら 氏名 し め い 生年 せいねん 月日 が っ ぴ 同別居 どうべっきょ 年 ね…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 180.3KB） pdf
被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 下記の理由によ…
