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療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

てください。 5 自己負担額 子宮頸がん検診　2,000円 子宮頸がん検診+子宮体がん検診　3,000円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料にな…

てください。 5 自己負担額 乳がん検診　1,500円（現金、キャッシュレス決済対応） ※生活保護受世帯の人は、自己負担額が無料になります。 受診時…

てください。 5 自己負担額 胃部エックス線検査　1,500円(現金、キャッシュレス決済対応) ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になります。 …

医療保険と介護保険の自己負担額合計が世帯の限度額を超えた場合、その超えた額が医療保険と介護保険それぞれから按分して支給されます。ただし、自己負担額合計から自己負…

てください。 4 自己負担額 (1) 胸部エックス線 無料(2) かくたん細胞診検査 500円（現金のみ） ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料にな…

精神科通院医療費の自己負担額が1割になる制度です。さらに、あなたの「世帯」の収入に応じて1か月あたりの自己負担額には上限がもうけられます。受給者証の有効期間は…

月31日）に支払った自己負担額を合算して、下記の限度額を超えた場合に支給します。 支給対象となる世帯には毎年申請書を送付します。所得による区分と限度額 …

受けてください。5 自己負担額 胃内視鏡検査　4,000円 異常があり生検を実施した場合、保険診療として別途自己負担が必要になります。 ※生活保護世帯…

受けてください。4 自己負担額 大腸がん検診　400円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になりますので、6月以降に専用の「検診票」発行のため保健セ…

負担となりますので、自己負担額は発生しません。 詳しくは市町担当窓口、学園までお問い合わせください。 障害児相談支援事業について詳しくは、次の添付ファイルを…

に１回 ◆自己負担額 ４００円 ※生活保護世帯の方は、自己負担額が無料になりますので、6 月以降に専用の「検診票」発行 のために保健センター…

精神科通院医療費の自己負担額が1割になる制度です。さらに、あなたの「世帯」の収入に応じて1か月あたりの自己負担額には上限がもうけられます。受給者証の有効期限は…

に１回 ◆自己負担額 ４,0００円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になりますので、7 月以降に専用の「検診票」発行 のために保健セン…

２年に１回 ◆自己負担額※2 子宮頸がん検診：2,000 円 子宮頸がん検診＋子宮体がん検診：3,０00円※1 ※1 医師が問診などにより必要と…

要 介 護 ５ ○自己負担額 同じ月に利用した介護サービス等の利用者負担（１割、２割、又は３割）の合計が高額になり、 下記の限度額を超えたときは、超えた分…

〉 　②介護保険の自己負担額が１割、２割のみ記載されている。〈重要事項説明書・契約書〉 　③介護報酬単位数が（正しく）記載されていない、地域加算額が加味され…

〉 　②介護保険の自己負担額が１割、２割のみ記載されている。〈重要事項説明書・契約書〉 　③介護報酬単位数が（正しく）記載されていない、地域加算額が加味され…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 Ver.2.02 12 （特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 500円／日 収支予算における年間事務費支出より算出 食費 1,670円／日（朝 315円、昼 74…