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療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

てください。 5 自己負担額 乳がん検診　1,500円（現金、キャッシュレス決済対応） ※生活保護受世帯の人は、自己負担額が無料になります。 受診時…

月31日）に支払った自己負担額を合算して、下記の限度額を超えた場合に支給します。 支給対象となる世帯には毎年申請書を送付します。所得による区分と限度額 …

精神科通院医療費の自己負担額が1割になる制度です。さらに、あなたの「世帯」の収入に応じて1か月あたりの自己負担額には上限がもうけられます。受給者証の有効期間は…

てください。 5 自己負担額 子宮頸がん検診　1,500円 子宮頸がん検診+子宮体がん検診　3,000円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料にな…

ねください。 4　自己負担額 無料5　実施期間 令和7年6月1日～令和8年2月28日（休診日を除く）6　委託医療機関 岐阜市肝炎ウイルス検診委託医療機関…

てください。 5 自己負担額 胃部エックス線検査　1,500円(現金、キャッシュレス決済対応) ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になります。 …

用できません。 　自己負担額（保険診療分：3割）をお支払い後、学校へ申請することで、後日、4割分が日本スポーツ振興センターより給付されます。 　ただし、初診…

受けてください。4 自己負担額 大腸がん検診　500円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になりますので、6月以降に専用の検診票の発行のため保健セン…

てください。 4 自己負担額 (1) 胸部エックス線 無料(2) かくたん細胞診検査 500円（現金のみ） ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料にな…

医療保険と介護保険の自己負担額合計が世帯の限度額を超えた場合、その超えた額が医療保険と介護保険それぞれから按分して支給されます。ただし、自己負担額合計から自己負…

院中にかかる食事代の自己負担額を抑えることができます。 マイナ保険証をご利用の方は、事前の手続きなく、限度区分が適用されます。 保険証または資格確認書（…

負担となりますので、自己負担額は発生しません。 詳しくは市町担当窓口、学園までお問い合わせください。 障害児相談支援事業について詳しくは、次の添付ファイルを…

受けてください。5 自己負担額 胃内視鏡検査　4,000円 異常があり生検を実施した場合、保険診療として別途自己負担が必要になります。 ※生活保護世帯…

場合） ◆自 己 負 担 額 ※ ４,0００円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になりますので、7 月以降に専用の検診票の発行のた めに保…

イナ保険証等 ◆自己負担額※1 子宮頸がん検診：１,５00 円 子宮頸がん検診＋子宮体がん検診：3,０00 円※2 ※１生活保護世帯の人は、自己…

険証等 ◆自 己 負 担 額※ ５００円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になりますので、6 月以降に専用の検診票の発行の ために保健セ…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 500円／日 収支予算における年間事務費支出より算出 食費 1,670円／日（朝 315円、昼 74…

介護保険サービスの自己負担額は含まない （課税対象サービスにつき、内税にて表示させて頂きます） ７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 500円／日 収支予算における年間事務費支出より算出 食費 1,670円／日（朝 315円、昼 74…