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自己負担上限月額に係る同意書 兼 申告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 申請者氏名（未成年の場合は保護者氏名 ※１） 住所 岐阜市 …

たときに窓口で支払う自己負担分を助成する制度です。 　健康保険が適用される治療（保険診療）分に限ります。制度の内容 対象者 　健康保険に加入していること。…

、窓口で支払う代金（自己負担分）を助成する制度です。 　健康保険が適用される治療（保険診療）分に限ります。制度の内容 対象者 次の要件を全て満たしている方…

てください。 5 自己負担額 乳がん検診　1,500円（現金、キャッシュレス決済対応） ※「無料クーポン券」の対象となる人（昭和59年4月2日～昭和60年…

療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

令和6年度と比較し、自己負担額が大幅に変更となりました。ご了承ください。 費用助成金交付申請は、接種を受けた日の属する年度の末日までに、必要書類をすべてそろえ…

、その負担上限月額が自己負担となります。 所得区分 利用者負担 上限月額 （障がい者） 利用者負担 上限月額 （障…

たときに窓口で支払う自己負担分を助成する制度です。 　健康保険が適用される治療（保険診療）分に限ります。制度の内容 対象者 　健康保険に加入していること。…

ま継続していただき、自己負担分について、生活保護の医療扶助で負担します。 ※なお、保険外診療などは、原則、生活保護による医療扶助の給付の対象にはなりません。 …

は保険診療として別途自己負担金が必要となります。） 4 受診方法 直接、委託医療機関へ予約してください。 予約受付後、委託医療機関から必要書類をお渡し…

精神科通院医療費の自己負担額が1割になる制度です。さらに、あなたの「世帯」の収入に応じて1か月あたりの自己負担額には上限がもうけられます。受給者証の有効期間は…

てください。 4 自己負担額 (1) 胸部エックス線 無料(2) かくたん細胞診検査 500円（現金のみ） ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料にな…

外で、原則、利用者の自己負担となります。しかし、世帯全員が市民税非課税の人や生活保護を受給している人などの場合は、認定を受けると、施設サービスやショートステイで…

がん検診」を受診し、自己負担金を支払われた人は、受診費用の払い戻しができます。 令和8年2月28日までに以下のいずれかの方法で払い戻しの手続きをしてください。…

てください。 5 自己負担額 子宮頸がん検診　1,500円 子宮頸がん検診+子宮体がん検診　3,000円 ※「無料クーポン券」の対象となる人（平成1…

同じ月内）の医療費の自己負担限度額が下表の限度額を超えた場合、申請（初回のみ）すると限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。 入院時の食事代や、保険が…

用できません。 　自己負担額（保険診療分：3割）をお支払い後、学校へ申請することで、後日、4割分が日本スポーツ振興センターより給付されます。 　ただし、初診…

受けてください。4 自己負担額 大腸がん検診　500円 ※生活保護世帯の人は、自己負担額が無料になりますので、専用の検診票の発行のため保健センターへお越…

ません。 　一旦、自己負担分（総医療費のうち健康保険から支払われる金額を除いた分）を医療機関に支払っていただき、領収書をお受け取りください。その後、岐阜市から…

確認ができるもの 自己負担金　300円 検査項目 問診（既往歴、生活習慣病に関する項目、自覚症状） 診察（歯の状態・咬合の状態、そしゃく(咀嚼)…